北京国际建设集团有限公司“3.10”一般生产安全事故调查报告.docx

北京国际建设集团有限公司“3.10”一般生产安全事故调查报告2018 年 3 月 10 日 7 时许，在朝阳区黑庄户地区北京鲜活农产品流通中心项目发生一起高坠事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 220 万元（含赔付死者家属 180 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况北京国际建设集团有限公司，法定代表人马建国，注册资金 6000 万元，公司类型为有限责任公司(国有控股)，注册住所为北京市西城区南礼士路 19 号118 室，经营范围为工程总承包；工程勘察、设计、施工及咨询；房地产开发，销售自行开发后的商品房；经济信息咨询等项。该公司具备建筑工程施工总承包壹级资质。单位总经理张本松负责单位全面管理工作。2016 年 4 月，北京国际建设集团有限公司与北京农产品中央物流园有限公司签订北京鲜活农产品流通中心工程-C 区 I-6 号楼总承包合同。二、事故经过2018 年 3 月 10 日 7 时 10 分，北京国际建设集团有限公司临时雇用木工组长刘家友（男、55 岁、安徽人）和工友高忠余，在北京鲜活农产品流通中心项目 6 号楼复工前巡查施工现场过程中，刘家友跨越护身栏杆，从 6 号楼 4 层东北角楼板通风孔洞口处（75cmX120cm）坠落至地下二层管道底部（坠落高度约34 米）。后被工友救出后，经 120 急救人员现场确认刘家友死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书(京盛唐司鉴所2018病鉴字第 214 号)鉴定意见为：“刘家友符合高坠致创伤性休克而死亡”。三、事故原因分析和性质经调查，事发部位的楼板通风孔洞口周边有 1.2 米高的防护栏杆进行围绕防护，洞口盖有竹胶板进行覆盖，以防止小型物件坠落。（一）事故的直接原因刘家友违章作业，是事故发生的直接原因。按照北京国际建设集团有限公司对入场人员安全交底（安全技术交底表AQ-C1-5）中入场须知第三条“施工人员严禁翻越井道口、孔洞口防护栏杆”的要求,事发时刘家友未按规定要求违规翻越了防护栏杆，违反了安全技术交底中的有关要求，属违章作业行为。（二）事故的间接原因1.北京国际建设集团有限公司总经理张本松，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘家友违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京国际建设集团有限公司未按照法定要求教育和督促刘家友严格执行安全技术交底及本单位的安全操作规程，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）刘家友违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于刘家友已经死亡，故不再追究其责任。（二）北京国际建设集团有限公司总经理张本松，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘家友违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。张本松的行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予张本松处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（三）北京国际建设集团有限公司未按照法定要求教育和督促刘家友严格执行安全技术交底及本单位的安全操作规程，导致事故发生。北京国际建设集团有限公司的行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议给予北京国际建设集团有限公司罚款的行政处罚。（四）朝阳区住建委已建议北京市住建委，依法对北京国际建设集团有限公司采取暂扣安全生产许可证 30 日的行政处罚，并停止其扣证期间在北京建筑市场投标资格。五、建议和措施（一）北京国际建设集团有限公司各级管理人员，要严格按照有关法律、法规加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。（二）北京国际建设集团有限公司应加强各在施现场的管理，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法规及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（三）北京国际建设集团有限公司要从事故中汲取教训，同时要对