北京市通州区于家务次中心区北部地块市政配套工程给水工程（外线工程）“12.1”一般生产安全事故调查报告.docx

北京市通州区于家务次中心区北部地块市政配套工程给水工程（外线工程）“12.1”一般生产安全事故调查报告2019 年 12 月 1 日 14 时 40 分左右，北京市通州区于家务次中心区北部地块市政配套工程给水工程（外线工程）在铺设自来水管作业过程中发生一起坍塌事故，造成现场作业人员 1 人死亡，事故直接经济损失 120 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法和区政府的授权，区应急管理局、区公安分局等部门组成事故联合调查组，并邀请区纪委区监察委同步参与，全面开展事故调查处理工作，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程项目情况工程名称是北京市通州区于家务次中心区北部地块市政配套工程给水工程（外线工程），是通州区于家务中心区渠头路项目施工合同附带新增项目，工程范围从渠头路到南侧自来水水源，长度约 250 米，工程于 2019 年 11 月 25 日开工，计划工期 30 天。事发时，正在进行下球墨铸铁管（自来水管）作业。（二）事故相关单位情况建设单位：北京市土地整理储备中心通州分中心，于 2002 年 4 月 24 日挂牌成立，是北京市规划和国土资源管理委员会分局所属事业单位，办公地址北京市通州区新华北街 132 号，主要负责人为姚海彬，其主要职责为按照管理权限，负责辖区内土地储备资源的调查、统计和分析，承担土地开发整理和土地开发复垦方面的事务性工作。总承包单位：北京城建北方集团有限公司,该公司成立于 2002 年 1 月 29日，注册地址北京市顺义区牛栏山镇牛板路 2 号，注册资本 31000 万元，法定代表人王德国，具备市政公用工程施工总承包一级资质。专业分包单位：北京市中原创业建筑工程有限公司，该公司成立于 1984 年5 月 5 日，注册地址北京市通州区西集镇，注册资本 2080 万元，法定代表人李建辉，具备建筑工程施工总承包二级资质。监理单位：达华工程管理（集团）有限公司,该公司成立于 2000 年 1 月 21日，注册地址为北京市海淀区学院路志新路 8 号，注册资本 5000 万元，法定代表人杜永林，具备工程监理市政公用工程专业甲级资质。（三）事故现场相关情况坍塌区域位于北京市通州区于家务乡渠头路与张凤路交汇处，桩号 0+120，管槽上口宽约 1.5 米、底宽约 0.8 米、深约 1.8 米）内，坍塌的土质大部分为砂土、粉土和建筑垃圾土，最上层为原混凝土路面，厚约 0.1 米。二、事故的经过及抢险救援情况2019 年 12 月 1 日 13 时许，北京市中原创业建筑工程有限公司管道铺设作业现场，挖掘机到场后开始吊装下管作业，14 时 40 分左右，李兴富（男，55岁，身份证号 132624196404287012）、崔金生和赵春长在沟槽用铁管扶吊下的管道过程中，沟槽南侧电线杆下的边坡发生坍塌，造成李兴富全身被掩埋，坍塌发生后，现场人员立即开救援，并拨打了急救电话，随即用吊车将坍塌土方中的混凝土块吊起，合力将李兴富救出，急救人员到场后，将其送至潞河医院，李兴富经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因雪后造成土质和上层原混凝土路面松动、挖掘机在吊运管道过程中对边坡形成扰动，导致边坡失稳；作业现场采取的放坡或固壁措施不到位，是此次造成坍塌的直接原因。（二）间接原因企业安全生产主体责任不落实，作业方案针对性不强，安全技术措施不落实；组织管理机构不健全，管理缺失；安全生产教育培训、安全与技术交底流于形式，现场从业人员缺乏必要的安全常识和安全避险意识，是造成事故的间接原因。1.北京城建北方建设集团有限公司李胜，作为事发项目施工现场主要负责人，对土方施工作业现场疏于管理，对施工现场安全生产工作督促检查不到位，未及时消除放坡或固壁措施不到位的生产安全事故隐患。2.北京市中原创业建筑工程有限公司，未针对施工合同附带新增项目施工设立安全生产健全的管理机构，安全生产管理人员不具备相关的安全生产知道和管理能力；不按规定程序编制、审批作业方案；未根据不同施工阶段和周围环境的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。3.北京市中原创业建筑工程有限公司法定代表人李建辉作为本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现消除生产安全事故隐患。4.北京城建北方建设集团有限公司，项目部组织管理机构不健全，不按规定对作业方案进行审批，相关安全管理人员不认真履职，对项目施工和现场管理失管、失察，未及时发现、纠正冒险作业；对作业人员的安全生产教育培训、安全与技术交底