建行数据机房变配电工程“12.30”一般生产安全事故调查报告.docx

建行数据机房变配电工程“12.30”一般生产安全事故调查报告2016 年 12 月 30 日 10 时 10 分左右，在海淀区北清路中关村创新园建行数据机房变配电工程现场，发生一起触电事故。北京新悦广发电力工程有限公司（以下简称：新悦广发公司）施工人员张宗志，在数据机房 C 栋地下一层 6 号配电室，断电安装 C-F3-M6 变压器软连接时，其他工人误将接入系统内的 380V临时电源开关闭合，380V 临时电顺着配电柜已安装的元器件通路，返送至张宗志正在安装的 C-F3-M6 变压器软连接母板，导致张宗志触电。现场人员立即拨打了 120 急救电话，120 急救人员将其送到温泉老年医院救治，张宗志后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 100 万元。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区发改委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行技术鉴定，同时还邀请区检察院参与事故调查。一、事故基本情况(一)工程基本情况建行数据机房变配电工程由中国建设银行股份有限公司投资建设。2015 年4 月，中国建设银行股份有限公司与北京电力工程公司签订了工程总承包合同，承包内容包括：数据中心机房、动力保障、总控中心、运行维护、科技研发及测试等金融后台服务用房。2016 年 1 月 25 日，北京电力工程公司首先与新悦广发公司签订了 C6 号配电室设备安装专业分包合同及安全协议，其中包括 C 栋地下一层 6 号配电室设备的安装，涉及专业主要有一次安装（变压器、配电柜等配电设备安装）和二次安装两个专业（配电柜内外元器件及配电线路的安装），新悦广发公司安排张凤祥现场为施工负责人。2016 年 12 月 1 日，北京电力工程公司又与新悦广发公司签订了柴油发电机房电气设备保护调试工作专业分包合同和安全协议，主要涉及继电保护专业，新悦广发公司安排邱鹏为施工现场负责人。（二)事故单位情况北京电力工程公司为全民所有制，成立于 1977 年 4 月 1 日，法定代表人刘音，住所在北京市丰台区南四环西路 188 号八区 14 号楼，注册资本 8800 万元，统一社会信用代码：91110106101108766Q。2016 年 12 月 29 日取得电力工程施工总承包和输变电工程专业承包壹级资质，证书编号：D111020583。2013 年 9月 3 日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ 安许证字2013111192-1。新悦广发公司为有限责任公司（法人独资），成立于 2002 年 2 月 1 日，法定代表人张晓君，住所在北京市大兴区黄村镇林校路 60 号楼，注册资本 5000万元，统一社会信用代码：911101157355776523。2016 年 7 月 20 日取得电力工程施工总承包和输变电工程专业承包叁级资质，证书编号：D211151211。2016 年 3 月 18 日，取得安全生产许可证，编号：（京）JZ 安许证字2015232183。2013 年 3 月 6 日，取得了国家能源局华北监管局核发的承装（修、试）电力设施三级许可证，许可证编号：1-1-00013-2013。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故现场位于建行数据机房 C 栋地下一层 6 号配电室 C-F3-M6 变压器软连接处，该软连接第一项母板的一条连接螺栓上套有绝缘把套的钢制快速扳手，其旁边放有一把钢制梅花扳手，该母板顺着上方的桥架与其一旁的 AA1（C-F3-M6）配电柜内母板连通，母板上引出的导线通过保险接于 QF3 空气开关的上口，勘验时保险处于接通状态，据事故目击者称，事故发生时 QF3空气开关也处于闭合状态。为了给柴油发电机联机调试提供临时用电，二次安装的工人从 C 栋地下二层 6 号配电室备用 C-5AA11-7 电闸处接出一路交流 380V临时电，接于 QF3 空气开关下口，并从其下口引出 4 根临时电源线，将临时电短接至 QF2 空气开关上口（原上口线路摘除），通过闭合 QF2 空气开关向位于该配电室的整流屏供电，经过整流后为联机调试提供直流 220V 临时电源。C 栋地下二层 6 号配电室备用 C-5AA11-7 电闸闭合后，因事故发生时 QF3空气开关处于闭合状态，交流 380V 的临时电可通过 QF3 空气开关下口，空气开关上口，保险反送至母板，造成 C-F3-M6 变压器软连接母板带电。勘验时，C 栋地下二层 6 号配电室备用 C-5AA11-7 电闸处，以及 C 栋地下一层 6 号配电室 AA1