海淀区宝盛里1号楼底商27-28号“7.11”一般生产安全事故调查报告.docx

海淀区宝盛里 1 号楼底商 27-28 号“7.11”一般生产安全事故调查报告2016 年 7 月 11 日 9 时左右，在海淀区宝盛里 1 号楼底商 27-28 号发生一起触电事故。北京鹏辉永兴建筑装饰工程有限公司（以下简称：鹏辉永兴公司）工人吴复壮在消毒间，站在木制人字梯上施工时发生触电，现场人员立即将其救出，并被 120 急救人员送到 999 急救中心救治，吴复壮经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行了技术鉴定，同时还邀请区检察院参与事故调查。一、基本情况海淀区宝盛里 1 号楼底商 27-28 号由北京木北琦力企业管理有限公司（以下简称：木北琦力公司）承租；装修施工由鹏辉永兴公司承揽。木北琦力公司为股份有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2014 年8 月 11 日，法定代表人张力，住所在北京市朝阳区南磨房路 37 号 1701-1703室（华腾北搪集中办公区 175520 号），注册资本 10 万元。经营范围：企业管理；企业管理咨询等。2016 年 6 月 21 日，经木北琦力公司主要负责人审核，木北琦力公司与鹏辉永兴公司签订了海淀区清河宝盛里 1 号底商门店装饰装修工程施工合同。鹏辉永兴公司为有限责任公司（自然人独资），成立于 2016 年 2 月 26 日，法定代表人杨玲，住所在北京市平谷区东高村镇兴业路甲 1 号楼甲 1-14，注册资本 500 万元。经营范围是专业承包，室内装饰设计，销售建筑材料，装饰材料等。但鹏辉永兴公司未依法取得建筑装修相关资质和安全生产许可证。木北琦力公司与鹏辉永兴公司签订合同后，鹏辉永兴公司于 2016 年 6 月 22 日，组织施工人员进场施工。事故发生时，吴复壮在消毒间站在木制人字梯上，带电从事电工作业。二、事故的经过及抢险救援情况2016 年 7 月 11 日 8 时许，水电工长孙全金安排小工吴复壮在门厅东墙开凿插座孔及清理施工现场卫生。9 时左右，不具备电工特种作业操作资格的吴复壮，擅自爬上消毒间顶棚，带电进行电工作业，发生触电。孙全金在门厅门口听见到屋里有人喊触电了，立即将配电室的总闸关闭，到消毒间内看见吴复壮头靠在西墙，面朝上，躺在地面上，现场人员拨打了 120 电话，吴复壮被120 急救人员送到 306 医院救治，吴复壮后经抢救无效死亡。死者基本情况：吴复壮，男，21 岁，山东省鄄城县人。三、事故调查情况（一）事故现场情况经现场勘验，发生事故的消毒间位于店面南侧，面积约 3 平米左右，消毒间吊顶与走廊吊顶内夹层相通。消毒间吊顶金属龙骨安装完成，未安装石棉板吊顶，走廊木制吊顶封装完毕。事故发生后，消毒间北墙附近的吊顶金属龙骨变形损坏，损坏的金属龙骨下方支有一把木质人字梯。在与消毒间北墙吊顶相通的走廊吊顶上方有一把鲤鱼钳子和一把老虎钳子及一卷绝缘胶布，一组从配电箱引出的线体有红色、蓝色、白色三根导线，其中红色和蓝色导线端部芯线各有绝缘胶布包裹，白色导线端芯线裸露，闭合空气开关，经测量，白色导线破口处芯线裸露部分对顶棚金属龙骨电压为交流 210V。（二）事故相关管理情况经查，鹏辉永兴公司未对施工人员进行安全生产教育培训、未按相关规定组织安全技术交底，施工又中疏于对特种作业的管理。四、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合专业机构出具的鉴定报告、公安机关出具的法医物证鉴定书和法医学尸体检验鉴定书，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因法医物证鉴定意见为，在排除同卵双（多）胞胎和其它外源性干扰的前提下，支持送检 04、06 号检材为吴复壮所留，不支持为其他随机个体所留。经北京市海淀区公安司法鉴定中心鉴定，吴复壮符合电击死亡。专业机构的鉴定结论显示：“吴复壮在顶棚工作时，手触及到白色相线的裸露芯线，电流经过手、身体、金属龙骨入地，具备触电条件。”因此，吴复壮不具备电工特种作业操作资格，违规带电作业，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.鹏辉永兴公司未依法取得建筑装修相关资质，违法承揽装修工程，未对工人进行安全生产教育培训和安全技术交底，疏于对作业现场管理，任由不具备电工特种作业资格的工人随意从事电工特种作业，导致事故的发生。2.木北琦力公司违法将装修工程发包给未依法取得建筑装修相关资质的鹏辉永兴公司承揽，为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，