西城区宣武门西大街28号大成广场 “7·21”一般生产安全事故调查报告.docx

西城区宣武门西大街 28 号大成广场“721”一般生产安全事故调查报告2021 年 7 月 21 日 17 时左右，西城区宣武门西大街 28 号大成广场，发生一起触电事故，造成北京经中太联物业管理有限公司大成广场项目经理助理韩某某死亡。接到事故报告后，区应急管理局、西城公安分局、广内街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区应急管理局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区房管局、广内街道办事处等部门组成西城区宣武门西大街 28 号大成广场“721”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下。一、事故基本情况（一）相关单位概况大成广场系由北京市大成房地产开发有限责任公司开发、建设并出售，1998 年投入使用。北京经中太联物业管理有限公司自 1998 年 8 月 27 日与北京市大成广场业主管理委员会签订物业管理协议书，正式接管大成广场物业项目，至今已连续提供物业管理服务近 23 年。最新一期与业委会签订的物业服务合同于 2019 年 1 月生效。北京经中太联物业管理有限公司注册于北京市西城区宣武门西大街 28 号大成广场东座 1 门 15 层 1520 室，于 1998 年 8 月成立。注册资本 1600 万元，法人代表杨淮峰，公司类型为有限责任公司。公司经营范围：物业管理（含写字间出租）；房地产信息咨询；机械电器设备安装、维修；供暖服务（需要审批的除外）；餐饮管理；会议服务；公共停车场管理服务。北京经中太联物业管理有限公司在西城区服务项目五个，分别为：大成广场项目位于北京市西城区宣武门西大街 28 号；国务院国资委南线阁宿舍项目位于北京市西城区南线阁 37、39 号院；中国双维投资有限公司项目位于北京市西城区北顺城街 8 号；中国石油国际事业有限公司项目位于北京市西城区成方街27 号；东经路住宅项目位于北京市西城区东经路 98 号院。（二）资料审查情况北京经中太联物业管理有限公司制定了详细的生产安全规章制度并编制安全生产责任汇编，其中专业系统管理制度 47 项，操作规程 31 项，对生产安全组织机构、生产安全责任、生产安全制度、生产安全培训、生产安全资金使用等进行详细规定，包括各项安全操作规程，如危险作业管理制度、高空作业制度、用电安全管理制度、安全生产教育和培训制度、劳动防护用品配备和管理制度等。公司定期召开生产安全会议，组织生产安全培训，开展生产安全检查。二、事故发生经过和事故应急处置情况（一）事故发生经过西城区宣武门西大街 28 号大成广场地下二层有一热力换热站，2021 年 7月 21 日上午，北京经中太联物业管理有限公司大成广场项目工作人员发现换热站内有一根 DN40 水管腐蚀老化导致漏水，项目经理高某某随后来到现场组织人员查看，并于现场制定抢修方案，项目工程经理孙某某安排维修工进行抢修准备工作及现场设备保护。15 时 30 分左右，项目经理助理韩某某带领孙某某、张某某、梁某某三名员工爬上热力管道开始进行作业。17 时，韩某某骑坐在热力管道上（热力管道加上外保温层直径约 30 公分），为保持身体平衡，左手拉扶了旁边带电的日光灯金属吊链，孙某某听到韩某某“啊”的一声后，用力轮打韩某某左臂，将韩某某左手与日光灯金属吊链分开后，与同事一起将韩某某运送到地面并对其进行了急救，120 救护车到达后将其送至宣武医院继续进行抢救，经医院抢救无效死亡。（二）事故应急处置情况事发后，北京经中太联物业管理有限公司现场人员及时进行抢救、拨打120 电话、向领导汇报等。政府接到事故报告后，区应急管理局、西城公安分局、广内街道办事处等单位立即赶赴现场开展指挥协调与应急处置。事故调查组认为政府各部门、事故单位在该事故应急处置过程中，领导高度重视，靠前指挥，赴现场各单位到位迅速、协同密切，及时完成了现场应急处置任务，符合应急预案规定要求。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因位于屋顶的日光灯吊线盒内电线漏电，导致与电线接触的金属吊链带电。韩某某骑坐在热力管道上（热力管道加上外保温层直径约 30 公分），为保持身体平衡，左手拉扶了旁边带电的日光灯金属吊链触电致死。（二）间接原因北京经中太联