地铁13号线知春路站A口“11.29”一般生产安全事故调查报告.docx

地铁 13 号线知春路站A口“11.29”一般生产安全事故调查报告2017 年 11 月 29 日 1 时 40 分左右，在海淀区地铁 13 号线知春路站站内 A口视频监控加密工程施工现场发生一起触电事故。北京捷诚安铁通信工程有限公司（以下简称：捷诚安铁公司）作业人员张建山站在人字梯上安装监控摄像机时发生触电，现场人员发现后立即将其送往北医三院救治，张建山后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同市公安局公共交通安全保卫分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行鉴定，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况(一)工程相关情况北京地铁 13 号线视频监控系统扩容改造工程是北京轨道交通 1 号线等 10条线路改造项目之一，由北京市地铁运营有限公司（以下简称：地铁运营公司）投资建设。工程监理由北京五环国际工程管理有限公司（以下简称：五环管理公司）承揽，地铁运营公司于 2017 年 11 月 27 日，与五环管理公司签订了北京轨道交通 1 号线等 10 条线路视频监控系统扩容改造工程13 号线、八通线、机场线（监理）合同，合同主要包括：投资控制、进度控制、质量控制、合同管理、安全文明施工管理等项目监理工作以及保修期内定期回访、修复质量等内容，合同总价款约 658 万元。工程总承包由中国铁路通信信号上海工程局集团有限公司（以下简称：通号上海公司）承揽，2017 年 11 月 16 日，地铁运营公司与通号上海公司签订 13 号线视频监控系统扩容改造工程总包合同，合同内容包括地铁 13 号线视频监控系统扩容改造及其引起的传输系统、通信电源系统改造，主要包括但不限于：设计联络，既有设备拆除、新设备的供货、按装、调试、试运行等全部工作。该工程劳务分包由捷诚安铁公司承揽，2017 年 10月 20 日，通号上海公司与捷诚安铁公司签订北京地铁 13 号线视频监控系统扩容改造建设工程劳务分包合同，项目 WBS 编码：4030-G2170019，劳务分包内容为北京地铁 13 号线 2017 年 7 月-2017 年 12 月视频监控系统扩容改造施工安装，合同金额约 45 万元。（二)事故相关单位情况1.五环管理公司为有限责任公司（法人独资），成立于 1989 年 7 月 21 日，法定代表人李兵，住所在北京市西城区西便门内大街 85 号，注册资本 1000 万元，统一社会信用代码：911101021016247446。经营范围：可承担所有专业工程类别建筑工程项目的工程监理任务。2.通号上海公司为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立于 1984 年 8 月 21 日，法定代表人万宝华，住所在江场西路 248 号，注册资本约 50000 万元，统一社会信用代码：91310000132203360U。2016 年 4 月 26日取得安全生产许可证，编号：（沪）JZ 安许证字2016011771-01。3.捷诚安铁公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2013 年 3月 1 日，法定代表人张群文，住所在北京市丰台区丰台科学城恒富中街 2 号院1 号楼 6938 室，注册资本 1001 万元，统一社会信用代码：91110106062784429L。2016 年 4 月 18 日取得铁路电务工程专业承包叁级资质，证书编号：D211068103;2017 年 4 月 21 日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ 安许证字2017011705-01。（三）现场勘验情况事故地点位于北京地铁 13 号线知春路站 A 口，站厅房北端附属房间西通道金属龙骨开花板吊顶内，吊顶内空间狭小，天花板由金属龙骨架吊挂，吊顶内有金属线管、金属线槽，金属龙骨架等金属体接地良好，吊顶上方水泥结构楼板上有两个新安装的膨胀螺栓。经具备相关资质的专业机构现场通电检测，远离混凝土梁的膨胀螺栓带电，带电电压对金属龙骨架、金属线管、金属线槽等金属体均为 226.2V。二、事故经过及抢险救援情况2017 年 11 月 29 日凌晨 23 时 59 分，捷诚安铁公司临时雇佣的施工人员张建山等 6 人，按计划在地铁 13 号线知春路站 A 口站厅房北端附属房间西通道吊顶内安装监控摄像机吊杆。作业人员根据捷诚安铁公司提供的点位图进行标记、打孔。11 月 30 日凌晨 1 时 40 分左右，张建山在楼道内站在人字梯上，身体在金属龙骨天花板吊顶内，未采取任何安全防