西城区广安门外马连道路11号“1·15”一般生产安全事故调查报告.docx

西城区广安门外马连道路 11 号“115”一般生产安全事故调查报告2017 年 1 月 15 日 13 时 35 分许,西城区广安门外马连道路 11 号一商大厦地下一层直燃机室发生一起触电事故，造成贵州天睿水处理节能有限公司作业人员何某某死亡。接到事故报告后，区安全监管局、公安西城分局、广安门外街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区安全监管局和公安西城分局、区监察局、区人力社保局、区总工会、区法制办、广安门外街道办事处等部门组成西城区广安门外马连道路 11 号“115”一般生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心和北京盛唐司法鉴定所对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。一、基本情况位于西城区广安门外马连道路 11 号的一商大厦产权单位为北京一商批发配送中心。2016 年 6 月 15 日，北京一商批发配送中心与远大空调有限公司签订了中央空调水系统清洗技术服务合同，合同约定远大空调有限公司对一商大厦中央空调进行冷却水系统的全年清洗服务。之后，远大空调有限公司将该清洗服务包给了多年合作单位贵州天睿水处理节能有限公司，双方签订了中央空调通风系统和循环水系统服务合作协议。2017 年 1 月 10 日，贵州天睿水处理节能有限公司的作业人员进入一商大厦地下一层直燃机室开始进行作业，计划当年 1 月 15 日竣工。北京一商批发配送中心，1994 年 5 月 6 日成立，注册地址：西城区广安门外马连道路 11 号，经营范围：购销包装食品、茶叶；承办生活消费品市场等。远大空调有限公司，2003 年 1 月 9 日成立，注册地址：长沙经济技术开发区远大三路远大城，经营范围：中央空调系统设计，机电设备的安装、调试和运行管理服务；空气净化机、新风机、中央空调机末端、家用空调、户式空调的研发、生产、销售、服务等。贵州天睿水处理节能有限公司，2007 年 2 月 7 日成立，注册地址：贵阳经济技术开发区工业园区，经营范围：法律、法规国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。二、事故发生经过及抢救情况2017 年 1 月 15 日,西城区广安门外马连道路 11 号一商大厦地下一层直燃机室中央空调水系统清洗作业现场,贵州天睿水处理节能有限公司何某某等 6名作业人员进行清洗作业。当日 13 时 35 分，何某某收拾位于清洗机上的接线板时，大喊一声有电随即倒下，身体斜靠在 1#直燃机设备水管处，现场作业人员范某某听到喊声后，跑到墙边拔下接线板的插头，并拨打了 120 急救电话，同时现场其他作业人员也先后跑到出事地点，看到何某某脸色苍白，处于昏迷状态，将何某某抬到一块木板上。随后经赶到现场的 120 急救车将何某某送到附近的电力医院，经医院抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因违反安全操作规程是该起事故的直接原因。贵州天睿水处理节能有限公司天睿节能现场施工安全规范规定：禁止湿手触摸电焊机及其它电气设备或电器元件。事发时何某某戴脏湿线手套握接线板，导致极湿手套渗水流入接线板内漏电，造成其触电死亡。（二）间接原因1、贵州天睿水处理节能有限公司未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底。何某某于 2017 年 1 月 14 日来到西城区广安门外马连道路 11 号一商大厦地下一层直燃机室中央空调水系统清洗作业现场，在贵州天睿水处理节能有限公司未对何某某进行安全教育培训和安全技术交底的情况下，现场负责人便安排其进行清洗作业。2、贵州天睿水处理节能有限公司天睿节能现场施工安全规范规定：施工前必须做漏电保护监测。现场施工人员未按规定进行漏电保护监测，就进行施工作业。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任单位和责任人员的处理意见根据中华人民共和国安全生产法、北京市安全生产条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员在事故中应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）贵州天睿水处理节能有限公司北京办事处主管付某某在该起事故中负有责任，由西城公安分局对涉嫌重大责任事故的付某某刑事拘留。（二）贵州天睿水处理节能有限公司违反中华