“3.14”北京地铁19号线05标 一般生产安全事故调查报告.docx

“314”北京地铁 19 号线 05 标 一般生产安全事故调查报告2019 年 3 月 14 日 17 时 10 分许，北京地铁 19 号线 05 标金融街站 2 号井北 B 导洞内，发生一起物体打击事故，造成北京地矿工程建设有限责任公司作业人员李某某死亡。接到事故报告后，区应急管理局、西城公安分局、区住建委、金融街街道等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区应急管理局和西城公安分局、区总工会、区人力社保局、区司法局、区住建委、金融街街道办事处等部门组成“314”北京地铁 19 号线 05 标一般生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定和分析。一、事故基本情况北京地铁 19 号线 05 合同段包括两站一区间，即牛街站、金融街站、牛街站至金融街站区间。合同总投资额 11.53 亿，合同工期 2016 年 2 月 20 日至2020 年 12 月 20 日。牛街站：地下三层双柱三跨岛式车站，采用洞桩法施工，设 3 个出入口 2个风道 1 个紧急疏散口。金融街站：地下两层双柱三跨岛式车站，采用洞桩法施工，设 4 个出入口2 个风道 1 个安全出入口、1 个无障碍出入口。金融街站为地下双层岛式车站，采用暗挖 PBA 洞桩法施工，总长 317.6m，标准段宽为 25.3m。共设置 4 个出入口、2 组风亭、1 个安全出口、1 个无障碍出入口、1 个换乘通道及 2 个疏散口。于 2017 年 6 月初开工。牛街站至金融街站区间：正线长度 1883.854m。区间设盾构始发井、出土井、盾构检修井、注浆加固井及 2 处联络通道。该工程建设单位为北京轨道交通建设管理有限公司，监理单位为北京华城建设监理有限责任公司，总包单位为中铁十八局集团有限公司，专业分包单位为北京地矿工程建设有限责任公司。二、事故发生经过及抢救情况2019 年 3 月 14 日，北京地铁 19 号线 05 标金融街站专业分包单位北京地矿工程建设有限责任公司安排李某某等安全巡视人员进行“两会”停工期间井下安全巡视。当日下午 17：10 左右，李某某趁专业分包单位值班室人员打饭的间隙拿取装载机钥匙，来到导洞内私自启动装载机，想学习驾驶技术，在倒车时刮倒装载机旁边的灌注架，被灌注架砸伤昏迷，现场其他巡视人员发现后将其送到宣武医院抢救，后经抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因违反安全管理规定，私自开动装载机，是该起事故的直接原因。李某某平时多次在聊天中表达想找机会学习装载机驾驶技术，然后获取操作证提高自己工资待遇的想法。2019 年 3 月 14 日，李某某私自在值班室拿取装载机钥匙，并在导洞内开动装载机学习驾驶技术，在倒车时刮倒灌注架被砸伤，经宣武医院诊断砸伤引起左心衰、左前壁大面积心肌梗致死。（二）间接原因1、北京地矿工程建设有限责任公司对装载机钥匙管理不严，值班室人员打饭时，放在值班室的装载机钥匙失控。2、北京地矿工程建设有限责任公司安全管理不到位：虽然是“两会”停工期间，但没有及时发现安全巡视人员李某某的违规行为；听说李某某想找机会学习装载机驾驶技术后，未对其进行有效的解释和引导，提出相关要求。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故属于一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任单位和责任人员的处理意见根据中华人民共和国安全生产法、北京市安全生产条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员在事故中应承担相应的责任，并进行处理：（一）李某某私自在导洞内开动装载机，造成本人死亡，对本起事故负主要责任，因其死亡不予追究。（二）北京地矿工程建设有限责任公司违反中华人民共和国安全生产法第四十一条之规定，安全管理教育不到位，发生生产安全事故，对本起事故负有次要责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，区应急管理局对北京地矿工程建设有限责任公司处以 20 万元的罚款。（三）北京地矿工程建设有限责任公司主要负责人刘某某违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项之规定，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，发生生产安全事故，对本起事故负有领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九