北京京海旺餐饮有限公司“6.6”一般生产安全事故调查报告.docx

北京京海旺餐饮有限公司“6.6”一般生产安全事故调查报告2018 年 6 月 6 日 20 时 40 分左右，在海淀区西北旺镇亮甲店村南 87 号北京京海旺餐饮有限公司（以下简称：京海旺公司）发生一起触电事故。该公司员工窦彦龙在接通蒸汽蒸柜电源后，启动蒸汽蒸柜时发生触电，现场人员立即拨打了 120 急救电话，120 急救人员将伤者送至 309 医院救治，伤者后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、西北旺镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行了鉴定，同时还邀请区监委参与事故调查。一、基本情况（一）事故相关单位情况京海旺公司为有限责任公司（自然人独资），法定代表人王雨崑，成立日期是 2016 年 11 月 15 日，住所在北京市海淀区西北旺镇亮甲店村南 87 号，注册资本 50 万元，统一社会信用代码为：91110108MA009HC5XX。2016 年 12 月23 日取得食品经营许可证，证书编号：JY21108260870179。（二）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区西北旺镇亮甲店村南 87 号，京海旺公司后厨内。事故蒸汽蒸柜的电源为交流 380 伏，由位于蒸汽蒸柜北侧墙面上电源箱内的一个空气开关提供。监控录像显示，京海旺公司员工窦彦龙在闭合蒸汽蒸柜空气开关后，用手点按蒸汽蒸柜启动按钮时突然倒地。现场地面潮湿，局部有积水。二、事故的经过及救援情况2018 年 6 月 6 日 20 时 40 分左右，京海旺公司员工窦彦龙在清洁后厨过程中，准备使用蒸汽蒸柜蒸煮菜品。当其接通蒸汽蒸柜电源，用手点按蒸汽蒸柜启动按钮时发生触电，现场人员立即拨打了 120 急救电话，120 急救人员将伤者送至 309 医院救治，窦彦龙后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 85万元。死者基本情况:窦彦龙，男，户籍地：甘肃省张家川回族自治县马关乡石川村四组 244 号，身份证号：620525200003071450。经查，事故蒸汽蒸柜是京海旺公司于 2015 年 3 月，从旧货市场上购买的二手蒸汽蒸柜，并由京海旺公司自行安装于后厨。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合具备相关资质的专业机构出具的蒸汽蒸柜鉴定报告和公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，事故的直接原因是：“由于蒸汽蒸柜内左侧加热棒有一根加热管断裂，金属导体外露，造成蒸汽蒸柜金属外壳带电，以及蒸汽蒸柜未按相关标注规定要求具有保护接地，当窦彦龙手按蒸汽蒸柜启动按钮时，其手触及带电的蒸汽蒸柜金属外壳，电流经其手、身体、下肢入地，具备触电条件。”（二）事故间接原因京海旺公司在安装蒸汽蒸柜时，未按相关规定安装接地保护，致使蒸汽蒸柜加热管断裂，金属导体外露，造成蒸汽蒸柜金属外壳带电时，无法自动断电，最终导致事故发生。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起电气装置未按规定接电而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：京海旺公司在安装蒸汽蒸柜时，未按相关规定安装接地保护，致使蒸汽蒸柜加热管断裂，金属导体外露，造成蒸汽蒸柜金属外壳带电时，无法自动断电，其行为违反了电气装置安装工程接地装置施工及验收规范（GB50169-2006）中第 3.1.1 项：“电气装置的下列金属部分，均应接地或接零：1 电机、变压器、电器、携带式或移动式用电器具等的金属底座和外壳；”和中华人民共和国安全生产法第十条第二款：“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准”的规定，事故调查组据此认定京海旺公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对京海旺公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成京海旺公司深刻吸取事故教训，为蒸汽蒸柜安装可靠的接地保护，加强对蒸汽蒸柜的日常检查保养，及时发现并