新余钢铁集团有限公司第一炼铁厂“7·28”灼烫一般事故调查报告.docx

新余钢铁集团有限公司第一炼铁厂“728”灼烫一般事故调查报告2019 年 7 月 28 日 8 时左右，新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）第一炼铁厂（以下简称新钢一铁厂）9#高炉热渣岗位员工在清渣时发生一起灼烫事故，造成 1 人受伤，经新钢医院全力医治，伤者于 2019 年 8 月 13 日 9：30 医治无效死亡，直接经济损失约 100 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，2019 年 8月 15 日市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市监察委组成的调查组。调查组经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的基本经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下。一、事故单位概况新钢一铁厂位于新钢公司 3 号地创先路以南、创誉路以北，是新钢公司新生产区域的重点生产单位，现有员工 526 人，设两科一室，5 个生产车间，39 个班组。拥有江西省内最大的两座 2500 立方米高炉，设计年产生铁 420 万吨。二、事故发生、抢救过程及上报情况（一）事故简要经过和抢救过程（一）事故简要经过和抢救过程2019 年 7 月 28 日 7 时 43 分,新钢一铁厂 9#炉晚班热渣工启动北渣处理设备，作出铁准备工作。早班热渣班班长廖新球开完班前会，独自去巡检北渣处理设备。7 时 53 分，廖新球从北渣现场打电话给主控室操作工李宗文，通知操作工周祥武来北渣处理设备作业后，廖新球独自到过滤器南面，跨过栏杆站在松软的渣子上用钢钎捅过滤器轴承上的结渣（过滤器当时在运转，站立位置下面是水沟），不慎滑落坠入回水沟中（回水沟水温约 63，水深约 450mm），廖新球立即爬起来，脱掉身上的衣服，走到过滤器北侧平台。此时周祥武到现场，发现廖新球烫伤后，立即打电话报告车间主任胡小刚，胡小刚赶到现场后立即拨打了 120 急救电话并组织人员将伤者护送到新钢医院，经新钢医院近 17 天的全力医治，廖新球于 2019 年 8 月 13日医治无效死亡。（二）事故报告情况（二）事故报告情况2019 年 8 月 13 日，新钢公司将事故情况向市应急管理局报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况（一）死者基本情况廖新球，男，51 岁，新钢一铁厂员工，汉族，高炉运转工技师。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况此次事故直接经济损失约 100 万元。四、事故发生的原因及性质（一）直接原因（一）直接原因新钢公司一铁厂廖新球在处理 9#高炉北渣过滤器上的结渣时，在过滤器未停止运转的情况下，跨越安全护栏站在松软的渣子上，违章进行清渣作业，不慎滑落坠入回水沟，造成烫伤，经医治无效导致死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、反“三违”工作开展不深、不实、不严，在查出的“三违”中违反操作规程的较少；安全检查不到位，未发现员工清渣作业违章现象。2、风险辨识管控措施流于形式，对辨识出的危险有害因素未能采取切实可靠的风险管控措施。3、操作规程、管理制度落实不到位，对于间歇性作业设备必须停机、断电、双挂牌、危险作业监护等执行不严。4、隐患排查不到位，未排查出在过滤器清渣作业中可能存在发生坠落事故的安全隐患。5、设备本质安全保证不了，造成过滤器结渣，需要人工清理，且清理未搭设可靠的站位平台。6、安全培训教育不到位，员工甚至班组长安全意识淡薄，明知违章硬要冒险蛮干。7、工贸企业专项整治和“打非治违”百日行动工作虽进行了动员部署，但车间、班组落实不到位。（三）事故性质（三）事故性质经调查组认定，新余钢铁集团有限公司第一炼铁厂“728”灼烫一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议（一）建议免予追究的人员（一）建议免予追究的人员廖新球，男，新钢一铁厂员工，在过滤器未停止运转的情况下，跨越安全护栏站在松软的渣子上，违章进行清渣作业，对本起事故负主要责任，鉴于在事故中已死亡建议不予追究。（二）对新钢一铁厂有关人员的处理建议（二）对新钢一铁厂有关人员的处理建议1.1.付华华，男，新钢一铁厂付华华，男，新钢一铁厂 9#9#高炉车间副主任兼安全员，高炉车间副主任兼安全员，对本车间的危害辨识、管控措施工作不到位；监督员工执行操对本车间的危害辨识、管控措施工作不到位；监督员工执行操作规程不到位；隐患排查不彻底；作规程不到位；隐患排查不彻底；“反三违反三违”工作落实不力；工作落实不力；对员工的安全培训教育不到位，对本起事故负管理责任。对员工的安全培训教育不到位，对本起事故负管理责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予行政警告处分。2.2