北京体之翼体育发展有限公司“8·24”一般生产安全事故调查报告.docx

北京体之翼体育发展有限公司“824”一般生产安全事故调查报告2021 年 8 月 24 日 10 时 30 分左右，在位于我区清源街道兴华园 11 幢（彩虹新城游泳健身中心）地下一层游泳场馆内，发生一起淹溺事故，造成 1 名游泳人员死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法北京市生产安全事故调查处理工作规则等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区体育局，清源街道办事处组成的“824”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况经营单位：北京体之翼体育发展有限公司（以下简称体之翼公司）。该公司成立于 2019 年 5 月 5 日，注册在北京市大兴区兴华园 11 幢地下一层，法定代表人潘赛，统一社会信用代码91110115MA01JWYA71，注册资本 50 万人民币。主要经营范围包括游泳；组织体育活动；体育运动项目经营等。具有高危险性体育项目经营许可证,许可期限 2021 年 7 月 6 日至 2023 年 7 月5 日。（二）合同关系情况（二）合同关系情况2018 年 11 月 20 日，体之翼公司与北京福发房地产开发有限公司（甲方）签订彩虹新城会所租赁合同，合同约定由体之翼公司承租该房屋作为健身会所。租期自 2018 年 10 月 27日至 2022 年 1 月 26 日。（三）现场勘验情况（三）现场勘验情况事发游泳池位于地下一层，泳池长约 25 米，宽约 10 米，设置 4 个泳道，分别是教学专用道、慢游专用道、速游专用道、娱乐专用道。其中慢游专用道、速游专用道、娱乐专用道分浅水区和深水区，浅水区深度约为 1.3 米，深水区深度约为 1.8米，游泳场馆内设置 2 个救生观察台，分别位于泳道两侧。2021 年 7 月 19 日，兴华园社区居民郭某在体之翼公司购买了会员卡，卡种为次卡，可以多人使用，费用为 2000 元，共计 50 次，生效日期为 2021 年 7 月 19 日，截止日期为 2023 年1 月 18 日。二、事发经过及救援情况2021 年 8 月 24 日上午，郭某 1 通过刷郭某的次卡进入体之翼公司游泳场馆内游泳，约 10 时 30 分，郭某 1 在慢游专用道浅水区游至深水区。约 10 时 31 分，郭某 1 在深水区距岸边4 米左右的位置停住，此时其处于站立状态，头部时不时的淹没在水中，但未发出任何求救信号。约 10 时 32 分 20 秒，郭某1 身体向后仰，腿部在水下有蹬踹动作，平仰后沉入水底。其他游泳人员发现溺水者后告知游泳教练，约 10 时 34 分 05 秒，游泳教练开展了救援工作，约 20 秒后郭某 1 被救上岸，现场人员（包括游泳教练、值班救生员、从事医务工作的学员）开始进行紧急抢救，后被送到北京仁和医院抢救，经抢救无效死亡。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因（一）事故的直接原因经法医鉴定，死者死亡原因为溺水。根据视频监控显示，溺水者独自在泳池内游泳溺水，当班救生员姚某、孙某未能第一时间发现溺水情况并救出溺水人员，是该起事故的直接原因，也是主要原因。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1.1.劳动组织不合理劳动组织不合理经查，体之翼公司配备的救生员以轮岗的形式上班，救生经查，体之翼公司配备的救生员以轮岗的形式上班，救生员兼职从事游泳教练等岗位的工作，造成从业人员岗位混淆，员兼职从事游泳教练等岗位的工作，造成从业人员岗位混淆，安全生产职责不清，以至事发时值班的安全生产职责不清，以至事发时值班的 2 2 名救生员从事游泳教名救生员从事游泳教练的工作。练的工作。2.2.隐患排查和日常检查工作不到位隐患排查和日常检查工作不到位体之翼公司未按照法律法规要求对游泳馆生产经营活动开体之翼公司未按照法律法规要求对游泳馆生产经营活动开展有效的隐患排查和日常检查工作，未采取技术、管理措施及展有效的隐患排查和日常检查工作，未采取技术、管理措施及时发现和消除劳动组织不合理，现场巡查检查不到位，岗位职时发现和消除劳动组织不合理，现场巡查检查不到位，岗位职责不明确等隐患问题。责不明确等隐患问题。3.3.安全教育培训不到位安全教育培训不到位体之翼公司未按照法律法规要求对从业人员进行有效的安体之翼公司未按照法律法规要求对从业人员进行有效的安全生产教育培训工作，导致从业人员不熟悉相关安全生产制度全生产教育培训工作，导致从业人员不熟悉相关安全生