安全事故调查和报告.ppt

事故调查和报告 企业负责人（管理人员）,目录,事故的概念事故分类事故报告程序生产安全事故的调查分析安全事故的处理、批复与结案企业调查与政府调查的差异性企业内部哪些人员需要（应该）参与事故调查企业如何透过事故调查改进安全管理,2023-1-25,2,1、事故的概念,狭义定义：那些造成了生命和财产损失的意外事件火灾、撞车、意外爆炸各种生产事故医疗事故，等等广义定义：那些导致了、或者有直接可能导致各种损失的事件未遂事故,2023-1-25,3,共同特点：非主观故意非计划之中结果和影响不是原来希望的,2、事故分类（一）,按照大的行业分类：医疗事故交通事故食品卫生安全事故治安事故安全生产事故*煤矿建筑施工工厂生产过程及其辅助过程其它,2023-1-25,4,2、事故分类（二）,按照损失、伤亡等级分类：未遂事故简单包扎（FAC）事故需要医院救治的伤害（MTC）损工事故（LWC）伤残事故（工伤保险规定）一般死亡事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤,2023-1-25,5,2、（生产类）事故分类（三）,按照直接起因分类操作错误、失误操作知识、技能、常识和意识不足个人违规（因各种背后原因的影响）计划、安排、指挥不当设备故障零部件损坏原始设计隐患安装、调试不当设备超期服役基础系统缺失安全标示不足现场防护设施欠缺个人安全防护欠缺现场工作缺少基本的计划和协调等等,2023-1-25,6,2、（生产类）事故分类（四）,依据事故过程性质分类火灾爆炸人员坠落、跌倒、绊倒物体、机械设备（部件）打击、撞击、挤压倒塌、坍塌、坠物电击腐蚀、化学烧伤等等,2023-1-25,7,2、（生产类）事故分类（五）,依据导致事故（伤害）的能源性质分类电能化学能（包括毒气）势能（弹性、重力）动能核、电磁辐射噪声热能等等,2023-1-25,8,3、伤亡事故的报告-国家要求,企业一旦发生了人身死亡事故在24小时内上报主管部门应由劳动、公安、监察、工会、企业主管联合组成调查组进行调查跟踪事故的继续发展事态，随时向上级主管部门进行汇报。,2023-1-25,9,3、伤亡事故的报告-包括内容,事故报告分为：事故前期报告，事故后续报告，事故调查报告。事故调查报告编写的内容包括：前言事故经过原因分析责任分析与处理意见防范措施建议,2023-1-25,10,3、伤亡事故的报告-企业责任,发生事故的企业，要按规定填写事故报告一般事故3天内，重大事故7天内报送企业主管部门。对重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故后20天内报送上级有关部门。对重大责任事故，除按有关规定上报外，还应向当地人民检察院报告。,2023-1-25,10,4、事故调查分析（一）,归责指向的分析是哪个（些）环节出了问题问题涉及哪些方面，涉及程度如何哪个部门、哪个人的责任各自责任的轻重比例和相互影响关系各方面可以同意的处理（处罚）方案是什么处理、处罚方案可能导致的反弹有哪些，如何应对,2023-1-25,10,4、事故调查分析（二）,归因指向的分析直接相关的环节的具体问题是什么（螺栓断裂）为什么出现这种（些）问题（设计不合理）为什么-（设计有缺陷，而验收过程没有发现）为什么-（验收过程没有包含核心部件的技术和管理检验为什么-（设计方没有向使用方提供具体明确的资料）为什么-（我们自己的工程技术、管理和日常操作维护人员没有提出这样的要求）结论：我们缺乏围绕关键设备、装置前期质量保证的整套管理系统。这套系统至少包含这些方面：关键设施基本安全规范通过哪些技术和管理措施保证设计功能符合规范管理工具和流程验证所有的设计在制作环节得到了可靠保证管理流程保证设备安装调试能够完整地实现设计意图设备运行验收由完整的清单核对所有相关的技术和管理环节,2023-1-25,10,4、事故调查分析（三）,归因指向的分析（续）直接相关的环节的具体问题是什么（操作失误）为什么出现这种（操作失误）为什么-（员工自己没有完全掌握的情况下就独立操作？）为什么-（我们的员工上岗过程控制普遍不太严格？）为什么-结论：我们缺乏围绕员工上岗、转岗和替补岗位的整套管理系统。而且平时我们各级管理干部的检查也仅仅停留在“看看是否有证”上面。具体需要改进的包括：建立和完善员工上岗培训流程，包括通过现场操作验证“所有机关发的证”的有效性和可靠性严格执行”独立上岗把关“，”签字认可者“承担连带责任建立例行跟踪指标，部门管理者的业绩与岗位人员违章操作“发现率”挂钩公司管理流程（报表、会议）每个月回顾、总结各种相关的管理指标，并且成为相关管理者的业绩指数的输入。当我们发现“X机