“9·17”闸门发生爆破物体打击事故.docx

“917”闸门发生爆破物体打击事故2005 年 9 月 17 日 5 时 35 分，某石油管理局钻井公司70137 钻井队，在克拉 2 气田 KL2-12 井下技术套管作业中向套管内灌泥浆时，灌泥浆管线前端的闸门发生爆破，造成 2 人死亡，直接经济损失 29.6 万元。一、事故经过钻井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉 2气田从事石油钻井工程服务，组建于 2003 年 3 月的 70137 钻井队，组建时属钻井二公司管理，生产组织、生产技术归钻井六公司管理。承钻的 KL2-12 井位于新疆拜城县东北约 54 公里的克拉 2 气田，是西气东输的气源井。70137 钻井队使用的设备为 70D 电动钻机，承钻的 KL2-12井是克拉 2 气田的一口采气井。设计井深 3962，该井于 2005年 3 月 8 日 20 时开钻，2005 年 9 月 8 日 21 时钻至三开完钻井深 3675 米。9 月 15 日 15 时 30 分开始下 97/8中完技术套管。按照克拉 2 气田甲方的要求，开始下套管时采用下一根套管灌一次泥浆的方式进行灌泥浆作业。套管进入裸眼段后暂时停止灌泥浆，直到下完套管再一次性向套管内灌满泥浆。17 日 4 时 30 分下完全部套管，先采用顶驱方式向套管内灌泥浆，在灌泥浆过程中由于套管内排出空气，泥浆往外溅出，随后便改用高压软管线向套管内灌浆。约 5 时左右，钻井工程师高某要求司钻将泵的冲数从开始的 21 冲提高至 28 冲，直至提高到 42 冲。5 时 35 分，站在井口操作台上观察灌泥浆情况的高某发现套管内泥浆即将灌满，便向司钻喊了一声“灌满了，停泵”。随后，高某从操作台上跳下至绞车的右侧。司钻付某听到喊声后，立即将泥浆泵开关旋扭旋至关闭状态，并向井口实施灌泥浆的人员发出了已停泵的信号。在井口实施灌泥浆作业的净化工宋某（劳务合同工）见套管内泥浆已经灌满，在泥浆泵未完全停止的情况下，将灌泥浆用的高压软管线前端的 2 寸球形闸门关闭。这时，灌泥浆管线压力从零升至11.8MPa，前部 2 寸低压球形闸门发生爆破，软管线前端打在宋某的头部，致使宋某当场死亡。同时，爆破的闸门碎片击中了站在井口右侧的高某佩带的安全帽前部，将安全帽击穿，造成重伤。70137 钻井队立即启动应急预案，安排人员拿来担架、被子和褥子，将高某和宋某抬下钻台，钻井队用值班车立即将高某送往库车县人民医院进行抢救。高某因伤势过重，经抢救无效于 17 日 7 时 10 分死亡。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因下套管灌泥浆作业时，违反规定使用了前端装有 2 寸球形闸门的灌泥浆管线，同时，灌泥浆操作人员宋新全在泥浆泵未完全停止运转的情况下，将灌泥浆所用的高压软管线前端 2 寸球形闸门关闭，造成灌浆管线压力从零升至 11.8MPa，将 2 寸低压球形闸门蹩爆（球形闸门出厂标注承压为 1.6MPa），是此次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、70137 钻井队擅自在灌泥浆用的高压软管线前端加装了一个 2 寸低压球形闸门，给此次事故埋下了事故隐患。2、在灌泥浆作业过程中，司钻、副钻及井口灌泥浆操作人员的操作动作未做到协调统一，造成了灌浆作业混乱。（三）管理原因（三）管理原因1、在本井下 97/8 中完套管的大型施工作业前，未制订详细的施工作业方案（作业指导书）；也未对灌浆装置和灌浆作业存在的风险进行危害识别，盲目进行施工作业。2、钻井公司在 50581 钻井队 8 月 31 发生的灌泥浆管线伤人事故后，及时在 9 月 5 日上午的视频会议上进行了通报，并提出了具体要求。钻井六公司在 9 月 5 日月度生产会上进行了传达，但 70137 钻井队却未对这一要求进行贯彻和落实，未吸取教训继续使用了存在隐患的灌泥浆管线。3、钻井六公司在本井的开钻验收和 7 月 22 日到现场检查中均未查出现场灌浆管线存在的这一事故隐患；驻井安全监理在日常的监督检查中，也未识别出灌浆装置存在的事故隐患，致使事故隐患长期存在。三、事故教训及防范措施（一）日常安全管理工作存在着薄弱环节，存在着有令不（一）日常安全管理工作存在着薄弱环节，存在着有令不行，有禁不止的问题。行，有禁不止的问题。因此，钻井公司应对 70137 队的施工组织能力、安全设施、制度执行能力进行全面评估，在此基础上对其进行整顿，重新组建井队领导班子和人员，原钻井队干部、职工重新落实岗位。（二）在施工现场的本质化安全管理上还存在不足，没有（二）在施工现场的本质化安全管理上还存在不足，没有安全可靠的灌泥浆装置，也没有制定较为完善的灌泥浆操作规安全可靠的灌泥浆装置，也没有制定较为完善的灌泥浆操作规程。程。因此，应进一步研究和完善灌泥浆的作业方式，针对“事故，举一反三，对在南疆市场施工作业的所属队伍进行安全