“3·27”窒息事故.doc

“327”窒息事故2004 年 3 月 27 日，某石油管理局试油公司 124 试油分公司在驻霍 10 井野外生活基地发生了一起有毒烟雾引起的窒息事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 139278.62 元。一、事故经过某石油管理局试油公司 124 试油分公司，下设 3 个生产班组。由于新疆北部地区冬季严寒、积雪，每年 11 月底左右都全面停止施工，进入冬停阶段，留守人员看守野外生活基地，待来年 3-4 月份再上人员、设备开始进行施工作业，历年来也未发生过任何事故。2003 年 7 月，124 试油分公司开始承担霍 10 井的施工任务，霍 10 井位于新疆准噶尔盆地，沙湾县境内，距离沙湾县20 公里，距离公司基地 165 公里，地形以丘陵为主，靠近天山山脉，冬季寒冷，最低气温在-37，年降雨量丰富。11 月底进入冬停阶段，指挥部 1 人、124 试油分公司职工 2 人、生活服务人员 1 人、发电工 2 人、值班车辆 1 辆看守霍 10 井野外生活基地。2004 年 3 月 26 日晚 7 时 30 分大家一起吃饭，饭后由于天气寒冷各自回宿舍休息。27 日凌晨 0 时 30 分左右，值班司机王某在厕所碰见陈某并打了招呼（王问：你为什么还不睡觉？陈答：马上睡觉。），未发现陈某有什么异常现象。2004 年 3 月 27 日 6 时 10 分左右，在霍 10 井野外生活基地，试油公司作业二分公司发电工耿某巡回检查发电机，返回宿舍路过陈某所居住的 03186 号宿舍时，发现宿舍门缝有烟雾冒出并有很大的烟味，耿某敲门未听到回答，随即把野外生活基地管理员魏某叫醒，拿了钥匙将门打开，这时一股浓烟冲出并发现室内被褥及地板在燃烧，立即呼救，关掉电源，用灭火器将火扑灭，此时指挥部指挥文某、124 试油分公司职工王某、管理员魏某等都到达现场，发现 124 试油分公司职工陈某头朝内趴在地上，被子掉在地上。6 时 20 分，把陈某送往临近的安集海医院，经医生诊断证实陈某因窒息死亡。二、事故原因事故现场勘察发现：被子 50%烧毁，褥子 98%烧毁，海绵垫子中部 40%烧毁。地板有 3 处被火灼烧的痕迹。床头柜左角处有一盒香烟，一个打火机。电路、电源插座、插头及电器设施均完好。（一）直接原因（一）直接原因陈某卧床吸烟且未将烟头熄灭，睡着后烟头将被子、褥子及海绵垫子引燃，产生有毒的烟雾造成陈某窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因野营房在寒冷季节，不能开窗户通风，夜间着火不易被发现，也无烟雾报警系统，设备、设施本质不安全。（三）管理原因（三）管理原因1、安全管理还存在漏洞，管理制度还需要进一步的完善。各项规章制度内都没有野营房内禁止吸烟或禁止卧床吸烟等规定，也未对人员的住宿进行规定，管理制度不完善。2、对外部市场安全管理的重视程度不够，还有待于进一步加强。员工未意识到卧床吸烟易引起火灾事故的危害，安全意识和自我保护意识差。三、事故教训及防范措施（一）安全教育培训工作不到位，员工的安全意识和自我（一）安全教育培训工作不到位，员工的安全意识和自我保护的意识还需进一步加强。保护的意识还需进一步加强。因此，要强化培训，把加强员工的安全意识和自我保护意识始终贯穿于公司教育、培训的整个过程，只有全员安全意识提高了，安全这根弦绷紧了，才能做到员工本身的安全。这次事故虽然不是发生在施工现场，但也带来了深刻的教训：就是要把安全理念贯穿到生产、生活的每一个环节，HSE 工作应进一步细化。（二）安全管理存在漏洞，有关驻外基地管理制度需要进（二）安全管理存在漏洞，有关驻外基地管理制度需要进一步完善。一步完善。1、要统一安排住宿：野外基地集中统一安排住宿，禁止一个人单独住一个房间的现象，以便员工在休息时能相互照应。安排人员统一检查，负责监督检查住宿情况。2、野营房内禁止卧床吸烟：在野营房住宿人员严禁卧床吸烟。加强对住宿人员的宣传、讲解。使人人熟知共同遵守，并及时检查执行情况。3、杜绝不良行为：在野营房住宿人员，禁止将床头铁管当烟灰缸使用，禁止乱扔烟头，杜绝不良习惯和行为。4、改进住宿条件：对在用的沙漠公寓安装烟雾报警系统。新采购、建造沙漠公寓时，增加此项功能。5、强化野外基地的 HSE 管理：制定“禁止卧床吸烟”和“禁止乱扔烟头”标志，配置到各野营房，随时提醒员工注意防火，实施人性化管理。