高处作业许可证.doc

绵阳市建诚化工有限公司 Q/JCAGB7-06-2014 高 处 作 业 许 可 证 №： 施工单位 填写人 施工地点 现场指挥 作业内容 现场监护 作业人员 开工时间 序号 主 要 安 全 措 施 措施确认签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员劳保用品佩戴符合要求 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 12 其它安全措施 危险、有害因素识别： 现场作业负责人意见 年 月 日 车间、部门负责人意见 年 月 日 安全环保部意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名