厦门奥佳源包装有限公司“7·20”一般机械伤害事故调查报告.docx

厦门奥佳源包装有限公司“720”一般机械伤害事故调查报告2022 年 7 月 20 日 20 时许，在厦门奥佳源包装有限公司生产车间，发生一起工人作业时被全自动模切机挤压致 1 人死亡的事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）以及集美区人民政府授权，由集美区应急管理局牵头，成立由集美区应急管理局、集美公安分局、区总工会、灌口镇等部门组成的“720”一般机械伤害事故调查组（下称“调查组”），开展事故调查工作。调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质、事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，同时就进一步加强安全生产工作提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况厦门奥佳源包装有限公司成立于 2021 年 11 月 29 日，注册地址为厦门市集美区灌口镇三社路 132 号一楼之三，注册类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本是 10 万元，法定代表人是余*，统一社会信用代码：91350211MA8UB1AH42，经营范围：一般项目：纸制品制造；纸制品销售；包装服务；包装专用设备销售。营业期限：自 2021 年 11 月 29 日至 2071年 11 月 28 日。（二）死者基本情况（二）死者基本情况王*，男，汉族，1995 年 4 月 29 日出生，住址:四川省西充县双凤镇圭心寺村 7 组 3 号，系厦门奥佳源包装有限公司 2号自动模切机机长。二、事故事实经过2022 年 7 月 20 日 18 时，厦门奥佳源包装有限公司员工王*和安*开始上夜班，王*系 2 号自动模切机机长，负责自动模切机的操作，安*系助手，负责收纸工序和垃圾清理。安*在收纸时发现自动模切机出纸不整齐，便告诉王*。王*先跑去进纸口调整纸张的位置，再到出纸口观察出纸情况，随后在自动模切机两侧通过拍纸器调节机台内部收纸的宽度。调节完拍纸器后，王*走到自动模切机操作面一侧的清废玻璃观察口，打开安全门（安全门打开时，自动模切机会自动停止运行），用铁钩清理机台内部清废板上的废纸屑，随后关上安全门，按下启动按钮，自动模切机重新启动运行。20 时 03 分，王*走到自动模切机传动面一侧蹲下从机台底部废纸口位置进入机台内部。20 时 04 分，安*准备走到进纸口位置拿标识卡，突然发现机台停了，安*通过收纸观察口发现王*身体被卡在牙排和清废部支架之间。安*呼喊 6 号自动模切机机长石*过去处理，石*关闭 2 号自动模切机电源，现场人员拨打了“110”、“120”和“119”，随后医疗急救人员和公安部门、消防救援部门、应急部门、灌口镇工作人员陆续到达现场，医疗急救人员宣布王*当场死亡。三、事故原因分析与性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因2 号自动模切机机长王*安全意识淡薄，违规操作，在自动模切机运行的情况下，未关闭电源便直接从自动模切机底部废纸口位置进入机台内部，导致其被挤压在牙排和清废部支架之间，颈部受巨大钝性外力致颈髓挫碎死亡。这是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1、厦门奥佳源包装有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。2、厦门奥佳源包装有限公司主要负责人余*未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质认定（三）事故性质认定经调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）（一）2 2 号自动模切机机长王号自动模切机机长王*安全意识淡薄，违规操作，安全意识淡薄，违规操作，在自动模切机运行的情况下，未关闭电源便直接从自动模切机在自动模切机运行的情况下，未关闭电源便直接从自动模切机底部废纸口位置进入机台内部，导致其被挤压于牙排和清废部底部废纸口位置进入机台内部，导致其被挤压于牙排和清废部支架之间，颈部受巨大钝性外力致颈髓挫碎死亡，对事故发生支架之间，颈部受巨大钝性外力致颈髓挫碎死亡，对事故发生负有直接责任和主要责任。负有直接责任和主要责任。鉴于王*已在事故中死亡，