武汉金地球起重设备有限责任公司“7·11”一般高处坠落事故调查报告.docx

武汉金地球起重设备有限责任公司“711”一般高处坠落事故调查报告2019 年 7 月 11 日 16 时 55 分左右，武汉金地球起重设备有限责任公司在武汉市轨道交通 1 号线古田车辆段改扩建工程项目进行桥式起重机安装完毕后的特种设备检测过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失约 135万元。根据市政府要求，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第354 号）和武汉市的有关规定，组织成立了武汉市“711”一般高处坠落事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事发工程相关情况（一）工程基本情况（一）工程基本情况武汉市轨道交通 1 号线古田车辆段改扩建工程项目位于位于武汉市硚口区古田一路 67 号，工程内容为扩建古田车辆段建筑面积 9396 平方米，其中停车列检库 6696 平方米，月检库2700 平方米；新建库内外轨道 2.26 公里；配套改造车辆段内通信、信号、火灾报警系统、电力、给排水、消防、室外工程等设施；工程量清单中包括在既有库和新建库新增桥式起重机3 台。该工程建设单位为武汉地铁集团有限公司，设计单位为中铁第四勘察设计院集团有限公司，勘察单位为武汉市勘察设计有限公司，监理单位为上海市建设工程监理咨询有限公司，施工单位为中铁十一局集团有限公司第六工程有限公司，设施管理单位为武汉地铁运营有限公司，起重机制造、安装单位为武汉金地球起重设备有限责任公司。该工程开工时间为 2018 年 7 月 4 日，完工时间为 2019 年6 月 28 日。2019 年 7 月 11 日上午 10 时至 12 时，工程建设单位联合设计、勘察、监理、施工和设备管理单位相关人员组成验收小组，在武汉市市政工程质量监督站全程监督下对工程进行了整体竣工验收；验收意见为已完成合同内容，工程质量合格。事发起重设备为双梁桥式起重机，2018 年 12 月完成制造，2019 年 1 月在既有联合车库内完成安装调试，2019 年 7 月 11日与整体工程同步验收。（二）合约情况：（二）合约情况：2018 年 10 月 25 日，按照武汉市轨道交通 1 号线古田车辆段改扩建工程承包合同中的工程量清单内容，中铁十一局集团第六工程有限公司与武汉金地球起重设备有限责任公司签订了起重机购销合同，购买双梁桥式起重机 2 台和单梁桥式起重机 1 台；其中 2 台双梁桥式起重机安装于既有联合车库内，1 台单梁桥式起重机安装于新增车库内。（三）事发起重设备相关情况（三）事发起重设备相关情况事发起重设备为双梁桥式起重机，产品编号 N1376，型号规格 LH16/3.2-16.5M，安装高度为 8.4 米；主梁长度为 16.5米，宽 0.41 米，高 0.96 米；主梁西侧设有走道和护栏，走道宽 0.75 米，护栏高 1.05 米。二、事故发生经过和救援处置情况2019 年 7 月 5 日，武汉金地球起重设备有限责任公司向武汉市特种设备监督检验所申请对安装完毕的 3 台桥式起重机进行检验。特检所受理后出具了检验申请反馈单，通知 7 月11 日下午 15 时到现场进行检验，并告知了有关工作要求。2019 年 7 月 11 日 15 时左右，武汉金地球起重设备有限责任公司技术员查中晴、但心刚同武汉市特种设备监督检验所 3名工作人员在现场开始起重机的检验工作。检验人员按程序进行了起重机外观检查、空载试验、安全保护装置检查后，要求将检测标尺贴在主梁腹板上进行挠度测算（需用不干胶将检测标尺贴在起重机主梁东侧腹板正中部位，通过经纬仪观测标尺，记录起重机主梁在负重前后的数据变化），随后但心刚拿着标尺沿爬梯登上了起重机走道。16 时 55 分左右，在地面填写检验记录的查中晴和 3 名检验人员听到异响，转头看见但心刚趴在地上，其头、胸处有大量血迹。16 时 57 分，查中晴拨打了 120 急救电话，医务人员到场后确认但心刚已死亡。三、直接经济损失情况该起事故直接经济损失共 135 万元。四、事故原因事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因根据痕迹勘验和模拟实验情况分析，但心刚身高 1.72 米，站在起重机主梁西侧走道上时，双手无法够及主梁东侧腹板粘贴标尺，需攀上主梁顶板进行操作。但心刚在未系挂安全带的情况下，攀爬主梁顶板过程中失足坠亡是事故发生的直接原因。（二