大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

大邑县四川邑丰食品有限公司“2021613”较大中毒和窒息事故调查报告事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省委书记彭清华第一时间作出批示，要求抓紧救援，做好善后处置，维护社会稳定，举一反三，在全省深化开展安全生产大排查和安全知识教育及制度建设，进一步落实安全生产责任，坚决防范同类事故发生，切实保障人民群众生命安全。省委副书记、省长黄强率队赶赴事故现场指导应急救援和事故善后处置工作。原省委常委、市委书记范锐平作出批示，要求全力抢救，防止次生事故。市委副书记、市长王凤朝立即率谢瑞武、田蓉、曹俊杰等市领导及市级相关部门主要负责同志赶赴事故现场组织开展应急救援和善后处置。四川省应急厅、生态环境厅、市场监管局主要领导、分管领导率队赶赴事故现场指导救援和事故调查。6 月 14 日，省安办对事故进行挂牌督办。按照安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等法律法规的相关规定，市政府成立了以常务副市长为组长，分管副市长、分工副秘书长、市应急局局长任副组长，市公安局、市经信局、市市场监管局、市应急局、市卫健委、市生态环境局、市人社局、市总工会分管负责同志和大邑县政府主要负责同志为成员的大邑县四川邑丰食品有限公司“2021613”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、管理组、综合组，并邀请市检察院派员参加。依据相关规定，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。一、事故发生经过、应急救援和善后处置情况邑丰公司污水处理系统由两部分组成，其中接触氧化间由盐渍池改建而成，位于盐池车间西南角。因接触氧化间功能池内污泥养分不足，6 月 10 日，邑丰公司总经理吴建秋安排副总经理李雪峰利用端午节（6 月 12 日至 6 月 14 日）放假期间置换接触氧化间池内污水、添加营养土。6 月 11 日上午，李雪峰安排长期为邑丰公司提供劳务服务的曹某红、高某君、高某（女）3 人将接触氧化间内 1 号至 14 号池内的污水抽排到接触氧化间外闲置的盐渍池内静置。6 月 11 日 14 时至 6 月 12 日 20时许，在公司污水处理站管理人员唐某兵的协助下，曹某红、高某君、高某 3 人完成了接触氧化间 1 号至 14 号池的污水抽排工作，期间，还将公司购买的重约 8 吨的营养土（农用污泥）加水拌合后用潜水泵泵入接触氧化间的 1 号至 4 号池内。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求节日期间加班的通知，放假回家。10 时 33 分，曹某红、高某君、徐某和高某通过检修通道来到接触氧化间 1 号门旁，曹某红、高某君、徐某三人在未开启接触氧化间抽风机的情况下先后爬上钢斜梯从 1 号门进入接触氧化间内准备抽排 15 号池、16 号池内的污水及污泥浆，高某因闻到呛人气味未进入，在 1 号门旁等候。（二）应急救援情况。（二）应急救援情况。吴建秋被救出。5 人被救出时，已无生命体征。曹某红送医抢救无效于当日死亡。救援过程中，大邑县应急管理局于 6 月 13 日 16 点 30 分，在 2 号池上方，使用便携式气体检测仪测得 H2S 的最高允许浓度（MAC）10mg/m的 5.8 倍。成都市疾病预防控制中心于 6 月13 日 15 点 46 分至 16 点 28 分，使用直读仪对事故现场环境中的 CH3、H2、CO2进行了应急检测，结果均在职业接触限值范围以内。大邑县环境监测站对车间开展监测，成都市大邑生态环境监测站环境监测快报显示监测结果显示空气中含有 H4、NO2，废水中含有硫化物。（三）善后处置及经济损失情况。（三）善后处置及经济损失情况。二、事故基本情况邑丰公司属于食品生产加工企业，按加工过程分为前工序、拌配料、内包和外包等工序，事故发生时有员工 179 人。公司法人代表、总经理为吴建秋；设两名副总经理，李雪峰分管生产、环境保护等工作，另一名分管财务、后勤等工作；公司设财务部、物流部、采购部、行政人事部、销售部、品控部、生产部、机修部 8 个部门；明确由行政人事部负责安全生产工作，部长杨伟兼任公司安全员，未配备专职安全生产管理人员。污水处理站由副总经理李雪峰分管，唐某兵负责污水处理站日常管理，杨伟不负责污水处理站日常监督管理工作。2021 年端午节（6 月 12 日至 14 日）放假，6 月 13 日公司有 15 人进行生产作业。当日，李雪峰临时安排人员抽排污水，未通知唐某兵配合作业。（二）事故单位项目技改申报情况。（二）事故单位项目技改申报情况。2019 年 6 月，邑丰公司向青霞镇政府（22 月 25 日改为街道办事处）及大邑县经济科技和信息化局（以下称大邑县经科信局）申报“技改项目”。6 月 12 日，大邑县经科信局召开县工业园区外新上工业企业（项目）联审会