武汉北四环线高速公路5-1标项目墨家湖预制梁场“4·16”一般物体打击事故调查报告.docx

武汉北四环线高速公路 5-1 标项目墨家湖预制梁场“416”一般物体打击事故调查报告2019 年 4 月 16 日 11 时 20 分许，位于武汉北四环线高速公路 5-1 标项目墨家湖预制梁场内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失约 125 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）等有关规定，我市及时组织成立了武汉市“416”一般物体打击事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。一、事发工程及参建各方基本情况（一）事发工程基本情况（一）事发工程基本情况武汉北四环线高速公路 5-1 标起于黄陂区林家湾互通西侧（起点桩号 K48+223.7),止于墨家湾互通西侧（起点桩号K57+407)，路线全长 9.1833km，主要包含六座桥，二段路基。于 2017 年 8 月开始施工，预计 2019 年 12 月完工。事发地墨家湖预制梁场位于墨家湖路基段，主要负责墨家湖收费站广场及部分主线桥小箱梁预制工作，设置有标准化钢筋加工场一座，制梁台坐 48 个，钢筋绑扎台座 4 个，存梁台座 84 个，验梁台座 1 个，总占地面积约 37.4 亩。（二）工程参建各方基本情况（二）工程参建各方基本情况建设单位为武汉北四环线高速公路建设管理有限公司，施工单位为中建三局基础设施建设投资有限公司，监理单位为武汉市公路工程咨询监理有限公司，劳务单位为青岛康鑫源工程劳务有限公司。二、事故发生经过、救援及直接经济损失情况（一）事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过和救援情况2019 年 4 月 16 日上午，武汉北四环高速公路 5-1 标项目墨家湖预制梁场内，青岛康鑫源工程劳务有限公司作业人员曹海强、李莉、黎建军三人为一个作业班组（其中曹海强和李莉为夫妻关系），进行预制箱梁钢制内模安拆作业。11 时许，曹海强和黎建军在梁场内 3-1 台座安装左幅 4-8 箱梁内模模板，李莉一人单独在 2-4 台座进行左幅 4-1 箱梁内模限位销拆除作业。11 时 20 分许，曹海强和黎建军在作业时听到异响，发现2-4 台座左幅 4-1 箱梁第一、第二节段共 6 米内模（约 0.5 吨）脱落，李莉被压在内模下，喊其无应答，随后呼叫其他人员开展救援。11 时 25 分许李莉被抬出，工地安排车辆紧急送往武汉市第十一医院进行抢救，后经抢救无效于 14 时 43 分宣布死亡，现场人员拨打 110 报警。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况事故直接经济损失总计 125 万元。三、事故原因事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因作业人员李莉违反小箱梁预制施工方案中“内模拆除：拆除卡扣限位销，留最外侧限位销不拆，从内向外拆，切勿从外向内拆”的规定，其在拆除 2-4 台座左幅 4-1 箱梁钢制内模限位销时，从外向内拆除限位销，致使第一、二节钢制内模脱落，将其压伤导致死亡，是事故发生的直接原因。（二）管理原因（二）管理原因1.1.青岛康鑫源工程劳务有限公司安全生产责任不落实：一青岛康鑫源工程劳务有限公司安全生产责任不落实：一是对新进场人员安全教育培训和技术交底不到位，未对作业人是对新进场人员安全教育培训和技术交底不到位，未对作业人员李莉（仅来工地员李莉（仅来工地 4 4 天）进行系统地安全教育培训和技术交底，天）进行系统地安全教育培训和技术交底，李莉未经考试合格即安排上岗作业，安全教育培训制度不落实。李莉未经考试合格即安排上岗作业，安全教育培训制度不落实。二是现场安全管理不到位，违反结构物拆除安全操作规定，拆除作业未在专人监督下进行，未及时发现和制止作业人员违章作业行为。三是项目安全管理人员配置不足，未按要求设置两名及以上专职安全员，仅设置一名专职安全管理人员。2.2.中建三局基础设施建设投资有限公司安全管理责任落实中建三局基础设施建设投资有限公司安全管理责任落实不到位：一是安全教育培训不到位，未认真做好和督促落实新不到位：一是安全教育培训不到位，未认真做好和督促落实新进场人员的安全教育培训和技术交底工作。进场人员的安全教育培训和技术交底工作。二是未严格督促指导劳务单位落实安全生产工作，现场安全管理和违章查处工作不到位。3.3.武汉市公路工程咨询监理有限公司未全面落实现场安全武汉市公路工程咨询监理有限公司未全面落实现场安全监理巡查和隐患排查治理工作，未及时查处违