随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂“1·11”一般火药爆炸生产安全事故调查报告.docx

随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂“111”一般火药爆炸生产安全事故调查报告2021 年 1 月 11 日上午 8 时左右，随州市淅东烟花爆竹厂一名工人在进行混药作业过程中，混药原料发生爆炸，造成 1人死亡，直接经济损失 99.5 万元。事故发生后，市政府副市长吴超明、市应急管理局局长刘耘禾高度重视，迅速赶赴事故现场并安排调查人员现场调查取证，要求相关单位做好善后处理工作。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例湖北省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规，随州市政府批准成立了随州高新区随州市淅东烟花爆竹厂“111”一般火药爆炸生产安全事故调查组，由市应急管理局牵头，市检察院、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作，并聘请烟花爆竹领域的专家组成专家组负责事故技术调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位及人员基本情况（一）事故发生单位及人员基本情况随州市淅东烟花爆竹厂成立于 2014 年 10 月 20 日，企业类型：个人独资企业，注册地址：随州市淅河镇东新村七组，法定代表人胡志元，经营范围为一般项目：组合烟花类（C、D级），统一社会信用代码为：91421303316532943A。2020 年 12月 9 日该公司取得由湖北省应急管理厅印发的安全生产许可证，证件编号：（鄂）YH 安许证2020010070 号，有效期三年。随州市淅东烟花爆竹厂与死者严开福于 2020 年 7 月 1 日签订劳动用工合同，合同期限为 2020 年 7 月 1 日至 2021 年 7 月1 日。根据合同约定，随州市淅东烟花爆竹厂安排严开福在涉药岗位，从事该岗位职责范围内的工作。随州市淅东烟花爆竹厂厂长胡志元，副厂长徐宗力，安全管理人员胡念念，安全员吴德华均取得随州市应急管理局印发的安全生产知识管理能力考核合格证。严开福于 2020 年 8 月24 日取得湖北省应急管理厅发放的特种作业操作证，有效期为2020 年 08 月 24 日至 2021 年 04 月 11 日，作业类别为烟花爆竹安全作业，操作项目为烟花爆竹产品涉药作业。（二）现场勘察情况（二）现场勘察情况事故发生当天天气晴，气温-47。事故爆炸地点为淅东烟花爆竹厂 16#混药工房，16#混药工房在爆炸中被摧毁，墙体向外部倒塌，外部抗暴屏障被炸倒。设备搅拌轴上的橡胶螺旋叶被炸破，搅拌杆被炸弯。死亡人员位于工房西南角，身体表面无明显外伤，衣物较完整，根据随州市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为多发性创伤（火药爆炸）。（三）事故设备情况（三）事故设备情况16#混药工房使用的自动混药机为浏阳市荷花精工机械制造有限公司生产的 YBJ-YY-SSYH-1 型烟火药自动混药机，检验报告为湖南烟花爆竹产品安全质量监督检测中心出具，检验合格。设备已通过江西省安全论证，有专家安全论证意见（赣安监管（办）字201691 号），按照设计图纸进行安装。该设备定期进行防雷接地检测，有检测报告（见防雷检测报告（随云天）防雷检字 第 2020100089-002 号）。公司定期对设备进行保养（随州市淅东烟花爆竹厂设施、设备维修管理台账），符合设备说明书中的保养频次，调阅事故发生前两日内的设备运行情况，未见异常状况。二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 1 月 11 日 7 时 55 分 14 秒，随州市淅东烟花爆竹厂涉药岗位工人严开福将一桶原料药端入 16#混药工房内，打开混药机进料口盖板（当天第一次进入混药工房，原料药包含高氯酸钾、硫磺、银粉、镁铝合金粉）。7 时 55 分 26 秒，将原料药倒入混药机内，倒完原料药后盖好进料口盖板，将原料桶放入自动混药机下方的接料口处。完成操作后用水瓢向收料小车的轨道沟槽及附近地面进行洒水，随后走出 16#混药工房。7 时 56 分 26 秒，混药机开始运转，7 时 59 分 0 秒，自动混药机运行结束。7 时 59 分 47 秒，严开福带第二桶原料药进入 16#混药工房内。7 时 59 分 59 秒，严开福开始用桶往处于停止状态的混药机上料口倾倒原料药。8 时 0 分 2 秒，16#混药工房内视频监控画面停止，最后一刻画面显示严开福仍处于倾倒原料药状态，随后视频传输信号中断。8 时 0 分 5 秒，位于厂区大门口（距离事故发生点约 200 米）的监控视频中听到了爆炸声。安全员吴德华闻声赶到 16