荆州开发区和睿彩印包装有限公司“6·22”一般机械伤害事故调查报告.docx

荆州开发区和睿彩印包装有限公司“622”一般机械伤害事故调查报告2022 年 6 月 22 日上午 11 时 25 分，荆州开发区和睿彩印包装有限公司印刷包装车间内发生一起致一人死亡机械伤害事故，直接经济损失 115 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（湖北省人民政府令第 354 号）和荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知（荆政办函20192 号）文件规定，6 月 24 日，成立由市应急管理局局长朱步洲为组长，市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局等部门为成员的“622”事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，经专家组技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况。（一）事故单位基本情况。事故单位:荆州市和睿彩印包装有限公司（以下简称“和睿公司”）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：余典宏。注册资本：贰佰万圆整。成立日期：2021 年1 月 18 日。营业期限：长期。住所：荆州开发区曙光路 138 号。经营范围：包装装潢印刷品印刷；印刷品装订服务；特定印刷品印刷（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：医用包装材料制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。统一社会信用代码：91421000MA49NG239E。登记机关：荆州市市场监督管理局。目前，和睿公司现有员工 30 人，各类设备 20 台套，主要从事包装装潢印刷品印刷；印刷品装订、特定印刷品印刷经营。经调查确认，和睿公司事发前处于正常生产经营状态。（二）事故相关单位情况。（二）事故相关单位情况。涉事半自动模切压痕机生产和销售方:潍坊市星潍机械有限公司（以下简称“星潍公司”）：成立于 2015 年 07 月 21 日，注册地位于山东省潍坊市奎文区廿里堡城南工业园，法定代表人为庄金平。公司统一社会信用代码为 91370705348986755R，营业期限为 2015-07-21 至 2045-07-20。经营范围包括组装、销售、维修机械设备（不含电镀、铸造、喷漆，不含特种设备）；销售机械配件；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）经调查确认，发生事故前，星潍公司的同型号半自动模切压痕机处于正常生产销售状态。（三）当天天气情况。（三）当天天气情况。事发当天天气情况：多云转晴，最高温度 33，最低气温28。南风 4 级，室内作业情况良好。（四）事发现场勘验情况。（四）事发现场勘验情况。事发地点在和睿公司印刷包装车间内，该车间占地面积约2700 平方米，为荆州开发区曙光路 138 号精机数控 6 号车间的一部分，和睿公司租用该场地从事印刷包装生产。涉事设备是一台半自动模切压痕机（以下简称模切机），如图 1 所示。图2 为具体事故发生位置，为模切机后部机体内。图 1 事故发生车间及涉事模切机图 2 事故发生位置（五）涉事模切机基本情况。（五）涉事模切机基本情况。涉事设备为一种半自动模切机，由潍坊市星潍机械有限公司（以下简称星潍公司）生产，型号为 MY-1520，2022 年 5 月出厂。和睿公司和星潍公司于 2022 年 5 月签订产品买卖合同，设备于 5 月 28 日运到荆州，星潍公司技术员王玉超负责安装调试，至 5 月 30 日晚上安装调试结束并投入生产，至事故发生时，该设备共正常运行 23 天。涉事模切机外观及相关尺寸如图 3 所示，总体尺寸为长宽高 4.3m2.3m2.4m，根据工作流程，机器分预码纸、给纸、模切和收纸 4 大部分，其中前方预码纸部分和后方收纸部分分别对应机器工作的首尾两个工作流程，机器前后均有操作按钮面板。图 3 模切压痕机总体尺寸事发位置在收纸部分的机器框架内，相关结构和尺寸如图4 所示。收纸部分内腔尺寸长宽高 1.77m1.3m1.7m，上部主要有收纸部分的机械结构，下部为收纸架，收纸架为一中部凸起的平板结构，四周连接上下升降链条，收纸架上放置一个木框架，用于堆放纸板，长宽高为 1.2m0.8m0.12m，事发时收纸架处于放低位置，木框架距离上部压排高度为 1.1m。经上述尺寸测量，可分析得出，当收纸架处于放低位置时，收纸部分内腔能够容纳一名成年人。图 4 收纸部分内