荆州同盈合金材料有限公司 “9·19”一般机械伤害事故调查报告.docx

荆州同盈合金材料有限公司“919”一般机械伤害事故调查报告2021 年 9 月 19 日凌晨 5 时 55 分，荆州开发区荆州同盈合金材料有限公司发生一起致 1 人死亡一般机械伤害事故，直接经济损失 106.2 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（湖北省人民政府令第 354 号）和荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知（荆政办函20192 号）文件规定，9 月 19 日，成立由市应急管理局局长杨从国为组长，市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局等部门为成员的“919”事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，经专家组技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况事故单位:荆州同盈合金材料有限公司（同盈公司）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：何金根。注册资本：壹仟捌佰万圆整。成立日期：1997 年 2 月 3 日。营业期限：1997 年 2 月 3 日至 2037 年 2 月 2 日。住所：荆州开发区恒隆路 1 号。经营范围：加工、销售汽车、摩托车引擎组合及其零部件和模具；合金材料的加工；再生资源回收、销售；有色金属及无色金属的销售（国家有专项审批规定的，未取得相关审批文件不得经营）。统一社会信用代码：9142100061*392M。登记机关：荆州市工商行政管理局。2008 年起，同盈公司为湖北恒隆企业集团有限公司独资经营，成为湖北恒隆企业集团有限公司全资子公司。目前，同盈公司现有员工 152 人，主要从事铝合金模具设计、制作及产品生产加工。（二）当天天气情况（二）当天天气情况事发当天天气情况：白天多云，最高温度 29，最低气温23。白天到夜间，微风小于 3 级，室内作业情况良好。（三）事故伤亡和经济损失情况（三）事故伤亡和经济损失情况卢*英，男，汉族，1971 年 1 月 18 日出生，50 岁，身份证住址：湖北省荆州市荆州区曲江路 217 号，身份证号：422421*1214。2013 年 12 月 1 日在同盈公司上班，2018 年 12 月 14 日与同盈公司续签劳动合同至 2022 年 12 月 31日，系同盈公司机械加工车间操作工。事故共造成直接经济损失 106.2 万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。（四）事发现场勘验情况（四）事发现场勘验情况事发地点为同盈公司机械加工车间，具体位置为机械加工车间大门入口左侧的 3 台加工中心和工件台架等围成的区域，该区域外侧是车间主通道。图一：机械加工车间情况事发时，卢红英在车间工件台架前，使用电动角磨机打磨L238 零件。涉事的电动角磨机，为手持电动角磨机，该角磨机护罩缺失。图二：角磨机情况二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 9 月 18 日晚 8 时，同盈公司机械加工车间操作工卢红英进行 L238 零件的打磨（需要使用电动角磨机，现场未发现固定 L238 零件的夹具）和数控加工。至 9 月 19 日凌晨 5 时40 分左右，卢红英将零件加工完毕并完成清扫，机床处于停机状态。5 时 55 分，夜班班长阳健外出提水经过卢红英工作岗位时，卢红英正在用角磨机打磨 L238 零件，未发现任何异常。5时 58 分左右，阳建提水返回再次经过卢红英工作岗位时，发现卢红英颈部鲜血直流,阳建随即拨打 120 急救电话和 110 报警电话。6 时 13 分，荆州市第三人民医院急救车赶到现场，卢红英因失血过多，抢救无效宣告死亡。（二）事故应急救援和善后处置情况（二）事故应急救援和善后处置情况事故发生后，阳建拨打 120 急救电话、110 报警电话以及公司值班电话及相关人员电话。6 时 13 分，荆州市第三人民医院急救车赶到现场，卢红英因失血过多，抢救无效宣告死亡。6时 57 分，荆州开发区公安分局到达现场初步勘察，经过现场勘察后排除他杀。同盈公司立即成立事故善后小组，安排值班干部王利武上报事故情况。荆州市应急管理局、荆州开发区应急管理服务中心及荆州开发区经发局相关人员赶赴事故现场了解情况，指导善后工作。9 月 26 日同盈公司与死者家属达成赔补偿协议，整个善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。三、事故原因和性质（一）事故原因（一