湖南省鑫聚顺隆机械有限公司 “7·29”物体打击事故调查报告.docx

湖南省鑫聚顺隆机械有限公司“729”物体打击事故调查报告2021 年 7 月 29 日 17 时 20 分许，湖南省鑫聚顺隆机械有限公司在进行抛丸机喷砂清理作业时，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2021 年 8 月 3 日组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南省鑫聚顺隆机械有限公司“729”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 7 月 29 日 16 时许，湖南省鑫聚顺隆机械有限公司（以下简称“鑫聚顺隆公司”）车间经理曾某三操作行车将多个水泵焊接底座（以下简称“底座”）吊运至抛丸机滚筒左右两侧的两根工字钢上。其中，第一个底座（靠近抛丸室内侧）只有四分之三左右的底部面积与工字钢接触。同时，辅助工张某（男，湖南宁乡人，殁年 22 岁）配合曾某三进行底座装卸之后，开始对底座进行洗油作业，完成洗油工序后张某开始启动抛丸机进行抛丸作业，曾某三随即离开抛丸作业现场。当日 17时许，张某完成抛丸作业后，独自在抛丸室内将工字钢退至钢砂回收料斗附近并进行清砂作业。当日 17 时 20 分许，机械维修工李某湘发现抛丸机吸尘器未关便上前查看，发现张某趴在钢砂回收料斗内已失去意识，背部被原摆放在工字钢上的第一个底座（重约 1060kg）压住。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况李某湘马上向曾某三报告事故情况，曾某三立即赶至事故现场，曾某三、李某湘和闻讯赶来的油漆工吴某祥等人一起用手抬底座，但未抬动。曾某三随即安排吴某祥等人操作行车并使用起重吊带将侧翻的底座拉起后，将张某抬至抛丸室侧门口。同时，曾某三电话通知人事专干曾某拨打 120，曾某于当日 17时 26 分许拨打了 120 急救电话。在等待救护车的同时，曾某三、李某湘、吴某祥等人对张某采取了心肺复苏、人工呼吸急救措施。湘潭市中心医院 120 救护车于当日 17 时 41 分许到达现场，救护人员对张某进行紧急救治后当场宣布其死亡。事故发生后，鑫聚顺隆公司立即通知张某家属，积极进行了善后协商，于 2021 年 7 月 30 日签订了死亡赔偿协议书，至此事故善后工作结束。（三）事故报告情况（三）事故报告情况2021 年 7 月 29 日 17 时 30 分许，曾某三电话向鑫聚顺隆公司总经理袁某报告了事故情况。当日 18 时 49 分许，曾某三拨打了 110 报警电话，市公安局九华分局和平派出所民警立即赶赴现场开展调查处置工作。当日 18 时 54 分许，市应急指挥中心接到了 110 转来的事故情况通报，并立即调度经开区应急管理局、市应急管理局调查评估和统计科赴事故现场开展调查取证工作。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因违章作业。张某违反本公司湖南省鑫聚顺隆机械有限公司涂装车间作业指导书（喷砂作业）规定，独自在抛丸室内对底座进行清理作业，对本岗位的安全风险辨识不到位，在作业光线昏暗且底座摆放接触面不足的情况下，与底座先后跌入钢砂收集斗内，并被倾覆的底座打击身亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.鑫聚顺隆公司安全生产主体责任落实不到位。鑫聚顺隆公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产责任落实不到位。鑫聚顺隆公司未制定本单位安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度等；二是安全教育培训不落实。鑫聚顺隆公司未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录从业人员的安全生产教育培训情况，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握各自岗位的安全操作技能；三是鑫聚顺隆公司现场生产安全事故隐患排查治理不到位。鑫聚顺隆公司未对车间作业环境组织开展安全风险辨识，未落实生产安全事故隐患排查工作，并及时发现并消除底座摆放不规范的事故隐患。四是现场安全检查不到位。安全管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并制止作业人员违反操作规程的安全问题。2.2.湖南厚德科技有限公司安全生产管理责任落实不到位。湖南厚德科技有限公司安全生产管理责任落实不到位。湖南厚德科技有限公司作为生产经营场所的出租方，未严格按照中华人民共和国安全生产法和厂房（设备）场地租赁合同协议书要求，将生产经营场所、设备发包或出租给不具备安全生产条