湖南力泓新材料科技股份有限公司“6·7”窒息事故调查报告.docx

湖南力泓新材料科技股份有限公司“67”窒息事故调查报告2020 年 6 月 7 日 15 时 25 分，湖南力泓新材料科技股份有限公司硫酸锌生产车间 1 号置换缸内作业时发生一起窒息事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 128 万元。根据安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，6 月 17 日，由衡阳市应急局牵头，市公安局、市总工会、松木经开区管委会等单位组成市政府“67”事故调查组。事故调查组聘请了有关专家，同时邀请衡阳市纪委监委参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况湖南力泓新材料科技有限公司（以下简称力泓公司）。成立于 2011 年 3 月，坐落于湖南衡阳市松木经济开发区。注册资金：1600 万元；经营范围：主要从事新材料研发：硫酸锌及系列产品、化工产品（不含危险品）的生产与销售等；公司设有技术开发部，生产部，安环部、硫酸锌车间等，公司现有员工89 人，属民营企业，法定代表人为张立军。该公司于 2016 年 6 月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为 9143040057029723XC；公司负责人、安全管理人员均已取得安全培训合格证，并在有效期内。硫酸锌车间及生产情况：主要从事硫酸锌系列产品及贵重金属综合回收生产。其工艺生产将含锌、镉的冶炼废渣用硫酸浸取，经压滤后制得含镉的硫酸锌溶液；再用锌粉作为还原剂，把硫酸锌溶液中的镉离子还原成单质镉析出，经压滤后，制得硫酸锌溶液和含镉废渣，再把含镉废渣压缩成饼块出售。车间现有人员 40 人，分两个班组倒班，车间主任为朱志喜。镉回收工序主要设备有 2 台反应缸、2 台板框压滤机及 2台压饼机。反应缸规格为直径 3 米，高度约 2.4 米，缸内安装了加热用的蒸汽盘管和带有上下双叶片的搅拌，反应缸未安装进料液位计及自动联锁装置，进料时由操作工通过人孔观察缸内液位而停泵。（二）事故现场勘查及调查分析情况（二）事故现场勘查及调查分析情况1、经现场勘查：事发的 1 号置换缸顶部为不可拆卸的钢板平面结构，开有一个 600600mm 的观察孔，观察孔敞开，顶部正中心位置有一个用于搅拌缸内介质的由电动机带动的垂直式搅拌装置；中部为圆柱形，下部为圆锥形，圆锥形的正底部安装有一个用法兰封堵的排放口；置换缸前的平台完好，护栏完好。在实施救援的过程中，底部排放口的法兰已拆开，顶部的钢板观察孔侧的钢板已被切割出一个大口，缸内的液体介质已被放干。图为 1 号置换缸已切开口的缸顶部2、调查分析情况：事故当天公司工作安排是正常的生产过程，没有安排对 1 号置换缸内部进行清理或整修工作，1 号、2号置换缸也处于正常的交替生产环节，但从事置换岗位的朱春峰为了保证 1 号置换缸接下来的正常工作，在没有向公司及车间领导报告、也未采取任何安全措施的情况下，将一根简易的钢制楼梯悬挂在观察孔边缘，并通过钢梯下至 1 号置换缸内部清理缸内的积存物。但因 1 号缸内部是受限空间，且不能形成上、下部空气对流，缸内严重缺氧，导致朱春峰在缸内缺氧窒息，而当时又没有被其他作业人员及时发现，错失了最佳的救援时机，最终在 1 号置换缸内因缺氧而窒息死亡。（三）公司安全管理情况（三）公司安全管理情况力泓公司成立了安全生产工作领导小组。总经理任组长，安全生产副总经理任副组长，各部门、安全员和车间负责人为成员。公司明确了总经理、生产副总经理、各部门负责人、安全管理人员、车间负责人、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制,签订了安全生产责任状。制定了安全生产管理制度、安全管理考核办法、安全教育培训制度和培训计划、以及置换工序岗位安全操作规程等，保障了安全生产投入、制定并实施了生产安全事故应急救援预案等，每月组织安全生产督促检查和隐患排查,及时报告了生产安全事故，积极组织事故救援和善后处理。但该公司安全管理巡查不到位，现场作业人员违反置换工序岗位安全操作规程。（四）职能部门监管情况（四）职能部门监管情况衡阳市松木经开区应急局。负责对力泓公司的安全监管，执法人员不定期对力泓公司进行安全检查，对检查发现的问题及时要求公司进行整改。教育督促公司加强作业现场安全管理，防止作业人员违规操作。二、事故发生经过及抢救过程1、事故发生经过：2020 年 6 月 7 日 7 时许，硫酸锌车间主任安排置换岗位操作人员，朱春峰负责反应缸，谭国宗负责转料、冯加华负责压