广州铁路（集团）公司公司长沙工务段“2·27”淹溺事故调查报告.docx

广州铁路（集团）公司公司长沙工务段“227”淹溺事故调查报告2014 年 2 月 27 日凌晨 3 时许，广州铁路（集团）公司长沙工务段巡道人员进行巡道作业时，发生一起生产安全事故，导致 1 人死亡，直接经济损失 50 万元，并瞒报生产安全事故。事故发生后，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，2014 年 5 月 22 日，市人民政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）广州铁路（集团）公司长沙工务段。（一）广州铁路（集团）公司长沙工务段。广州铁路（集团）公司长沙工务段位于长沙市芙蓉区朝阳一村 40 号，主要负责人方学兵，现有员工 3367 人，设有行政办公室、党群办、人事劳务科、计划财务科、安全调度科、线路技术科、桥隧技术科、材料科、职工教育科、经营开发科、调度值班室共计 11 个科室，主要管辖京广铁路 K1337+600-K1622+00 段，全段共设有 30 个车间，其中包括 17 个线路车间，9 个其他车间（其中包括岳北线路车间），全段线路车间下设113 个线路班组。长沙市工商行政管理局外地驻长企业监督管理分局颁发给该段的营业执照字号：430192000063408；经营范围：铁路运输、工务设备大维修、专用线代维、安全施工配合、租赁、技术服务；经营方式：组织、管理；经济性质：全民所有制。广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间。该车间隶属广州铁路（集团）公司长沙工务段，主任谭新德，现有员工 160 人。下设 10 个工区（其中包括岳北一工区）。该车间主要负责 K1398-K1423 段的线路养护和维护，保障铁路行车安全，该车间不具备独立资质。二、事故发生经过、救援情况及事故报告情况（一）事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过及救援情况2014 年 2 月 26 日 22 时 20 分，天气状况为小雨，广州铁路（集团）公司长沙工务段岳北线路车间岳北一工区巡道工刘六零按照工区管内线路（京广铁路 K1413+00-K1419+800）进行巡查，从工区（K1418+800）出发，向岳北二工区方向前行，在22 时 50 分与岳北二工区的巡道工梁振平交接完工作牌后，返回岳北一工区住宿区（京广铁路边）休息。2 月 27 日 0 时刘六零从岳北一工区出发向何家垅工区方向进行巡道，2 月 27 日凌晨 2 时 10 分与何家垅工区的巡道工陈金波对接完工作牌后沿京广铁路上行线由南往北返回岳北一工区，2 月 27 日 3 时许，途经 K1415+230 段的铁路桥（桥名：袁家寨小桥，桥号：1458，桥长：19.3 米，净高：8 米）时，因铁路桥两端未设置安全栅栏，加之当天天气小雨，道路湿滑，不慎从铁道桥端口处滑坠至桥下扬旗湖内，溺水死亡。2 月 27 日凌晨 3 时许，扬旗湖渔场的李土保听见一声叫喊，并发现渔场湖面有灯光，以为有人偷鱼向岳阳市公安局云溪分局云松派出所报警，当云松派出所赶到现场后发现湖面灯光是一个手电飘在水面，怀疑有人落水，在经过数小时的打捞后，2月 27 日 8 时 50 分将刘六零的尸体从京广铁路 K1415+230 段的铁路桥下方湖水中打捞起来。（二）事故报告情况（二）事故报告情况事故发生后，岳北一工区工长余秋田电话向岳北线路车间主任谭新德报告了事故情况，当时谭新德正在长沙工务段开会，谭新德在接到电话后立即向一起开会的长沙工务段分管安全生产的副段长陈劲和安全副科长罗国旺报告了事故情况。接到谭新德的报告后，陈劲和罗国旺马上向段长方学兵、书记陆开永报告事故情况，段长方学兵要求陈劲立即去调查处理该起事故。陈劲和罗国旺叫上谭新德一起坐高铁赶往岳阳事故现场，在路上，陈劲用电话向广州铁路（集团）公司安监室副主任王刚红报告了事故情况，王刚红告诉陈劲，他会和安监室、劳安科的工作人员一起赶到事故现场。2014 年 2 月 27 日 14 时 30 分，陈劲、罗国旺赶到事故现场进行处理，2 月 27 日 19 时左右，广州铁路（集团）公司安监室副主任王刚红带领劳安科杨建豪科长到了事故现场，进行现场勘查和初步分析。事故发生后，事故发生单位仅向负有安全生产监督管理职责的上级主管部门广州铁路（集团）公司安监室报告了事故发生情况，未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故发生情况。广州铁路（集团）公司长沙工务段隶属于广州铁路（集团）公司，广州铁路（集团）有限公司加挂有广州铁路安全监督管理办公