佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司“5·14”物体打击事故调查报告.docx

佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司“514”物体打击事故调查报告2018 年 5 月 14 日下午两点左右，佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，区安监局组织区监察委、区公安分局、区人社局、区总工会、芦苞镇政府等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司:该公司成立于2001 年 09 月 24 日，位于佛山市三水区芦苞镇三水大道北，注册号：9144060*，法定代表人：赖明峰，公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资），经营范围：陶瓷底釉等陶瓷原料的标准化精制；长石粉、球土、化妆土等陶瓷用高档装饰材料生产；钾长石粒、石英粉等玻璃、陶瓷、玻璃纤维窑炉用高档耐火材料生产；装饰用陶瓷制品、陶艺设备及器具和茶叶的批发及进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）;陶艺品以及人造石制品（砖、瓦、扁平）的生产；猫砂的生产。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生地点：佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司板材车间。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2018 年 5 月 14 日下午两点左右，钟志详、黄昌全、王声贵、胡海艺(死者）四个人在板材车间开始装货工作。操作过程为：叉车将用吨带绑好的陶板（规格为 3.05 米*1.4 米*2 厘米，每块重约 500 斤）挑进货柜摆放好后退出，再由人工解开吨带。下午三点四十分左右，叉车把 14 片陶板装进货柜后，胡海艺在货柜里面解开吨带后，站在了陶板正面扶住陶板，钟志详、黄昌全、王声贵在货柜箱口外拉吨带。在拉的过程中，有两块陶板倾倒，黄昌全也过去在靠货柜的外侧与胡海艺一起顶住陶板。后来陶板陆续倾倒，黄昌全及时跳开，总共有 12 块陶板压在胡海艺的胸口位置。(二)事故救援情况公司经理王海天收到事故通知后，马上拨打了 120 救助电话并赶到现场指挥救援；事故发生后钟志详、黄昌全、王声贵3 人一起推拉陶板并大声呼救，但推拉不动，试用木枋塞进缝隙顶住，但效果也不大。经理王海天指挥叉车司机用叉车把陶板顶开，同时又过来了几名工人帮忙，大概十分钟后合力把伤者救出，厂长（李世力）把伤者抱到车间门口平躺。大概十几分钟后，120 医护人员到现场抢救后确认已经死亡。(三）采取的措施接到事故报告区安监局、区公安分局、芦苞镇政府高度重视，及时赶赴现场救援、维持现场秩序，了解相关情况，并迅速成立临时事故调查小组和善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和处理等工作。芦苞安监分局对佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司下达现场处理措施决定书，责令该公司暂时停止生产，撤出生产车间员工，保证安全；完成整改经复查验收合格后方可复工。（四）善后处理情况（四）善后处理情况事故发生后，芦苞镇政府、事故调查组成员积极协调,经过努力企业与死者家属达成谅解协议，事故赔偿工作已经结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司（一）佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司“5 51414”物物体打击事故造成体打击事故造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者:胡海艺,男，45 岁,身份证号码：44062119*，地址：广东省佛山市三水区*。（二）本次事故无造成直接经济损失。（二）本次事故无造成直接经济损失。四、事故发生的原因及性质(一）调查情况经查阅档案资料和对佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司总经理赖明轩、办公室主任李振富、经理王海天、业务员麦敏瑜、后工序主任钟志详、装车工王声贵、普工黄昌全、叉车老板张志行、叉车司机张志安的询问调查，发现存在以下情况：1.1.安全生产资料情况。安全生产资料情况。经查阅佛山市三水玉礼陶耐材料工业有限公司档案资料发现，其中，有设置安全管理机构，配备兼职的安全管理人员，有制定安全生产责任制，有开展培训教育工作，有不定期召开安全生产会议，有开展隐患排查工作，法人代表有参加安全生产教育培训并持证上岗等。存在问题：（1）各项安全生产规章制度不完善，部分岗位未制定安全管理制度和操作规程；（2）没有制定教育培训计划；（3）安全生产教育培训工作流于形式，没有做好教育培训资料台账；（4）没有制定应急救援预案，应急演练没有全员