始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查报告.docx

始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“1121”一般机械伤害事故调查报告2018 年 11 月 21 日上午 10 时 35 分左右，始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。11 月 21 日上午 11 时左右始兴县安监局接到始兴县公安局110 指挥中心的报告称马市镇广东博泰纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，接报后，始兴县安监局立即组织人员赶赴现场调查了解，并向县委、县政府主要领导和分管领导及市安监局领导汇报了事故情况。县委县政府高度重视，指派县委常委、副县长李勇率领公安局、人社局、总工会、工业园区管委会、马市镇政府等单位赶赴现场，指挥应急救援行动。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、公安、人社、总工会等有关部门组成了始兴县马市镇广东博泰纸业有限公司“1121”一般机械伤害事故调查处理工作领导小组，为查清事故的原因，事故调查组还聘请了二位专家，对事故发生原因进行技术鉴定分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问相关当事人、查阅有关资料和对发生事故的设备、设施进行技术综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）发生事故单位：（一）发生事故单位：广东博泰纸业有限公司。（二）事故单位类型：（二）事故单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。（三）事故发生时间：（三）事故发生时间：2018 年 11 月 21 日上午 10 时 35 分左右。（四）事故发生地点：（四）事故发生地点：始兴县马市镇工业园区广东博泰纸业有限公司（地号：440222101001GB00012）。（五）事故类别：（五）事故类别：机械伤害。（六）事故性质：（六）事故性质：生产安全责任事故。（七）事故严重级别：（七）事故严重级别：一般事故。（八）伤亡人员情况：（八）伤亡人员情况：死亡 1 人。（九）直接经济损失：（九）直接经济损失：约 120 万元。二、事故发生单位及事故发生项目概况（一）发生事故单位概况（一）发生事故单位概况广东博泰纸业有限公司成立于 2011 年 6 月 3 日，法定代表人：钟卫东；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：始兴县马市镇工业园区（地号：440222101001GB00012）；统一社会信用代码：914402225764757705；经营范围：生产、销售：再生包装纸、纸板、纸箱（不含印刷）；收购：非生产性和生产性废旧金属、废纸。（二）事故发生项目概况（二）事故发生项目概况广东博泰纸业有限公司于 2011 年开始筹建，2013 年底竣工投产，2015 年扩建增加第二条第二条生产线，2016 年 3 月建成投产。广东博泰纸业有限公司公司成立了安全生产委员会，由法人代表和总经理担任正、副主任，按照法律规定配备了专职安全管理人员。该公司现有员工 160 人，生产车间员工 130 人，采用 8 小时工作制，三班轮换，年工作 330 天。三、事故发生经过和救援情况2018 年 11 月 21 日 8 时，广东博泰纸业有限公司抄纸车间2 号机完成交接班。由于 2 号机持续生产时间较长，设备内存留的残渣较多，车间主任李集海向该公司领导报告，请求停机清洁设备内的残渣。经公司领导同意后，李集海便下达停机指令要求并组织员工搞卫生。10 时左右，设备清洁工作完成，10时 10 分左右，李集海、李宏炳按规定程序进行开机前的检查，然后开始生产。当班工人林祥银和邓国光负责网部岗位，其中邓国光负责网部的压榨部位工作，林祥银负责网部前端部位工作。10 时 35分左右，林祥银在 2 号机网部擅自探身入机架内，用 PVC 管清理导辊上的积浆，此时车间主任李集海正好在对面检查除渣器的运转状况，看见林祥银探身进机架内，赶紧大声呼叫林祥银，但由于设备运转时产生的声音较大，林祥银没有听到。于是李集海马上跑向林祥银，跑到离林祥银还有 4 米左右的时候，看到林祥银已经被卷入设备。李集海见此情况快速跑到操作台按下紧急停机按钮，停止网部设备运转，叫工人打电话向公司领导报告。厂长朱晓明看到李集海扶着操作台，就问怎么回事，有员工说网部出事了，朱晓明赶到网部看到林祥银受伤躺在机器地下，赶紧报 120，同时向公司董事长钟卫东报告。钟卫东接报告后从车间办公室跑步来到现场，组织抢救伤者，公司总经理叶建明也随后到达现场，组织员工用担架将林祥银抬到车间门口等待救护车。10 时 50