广东欧文莱陶瓷有限公司“12·24”机械伤害事故调查报告.docx

广东欧文莱陶瓷有限公司“1224”机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 24 日凌晨 3 时 30 分至 4 时广东欧文莱陶瓷有限公司发生一起机械伤害造成 1 人死亡事故。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，由区安监局组织区监察局、区公安分局、区人社局、区总工会、西南街道办等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况广东欧文莱陶瓷有限公司:该公司成立于 1999 年 12 月 30日，位于佛山市三水区西南街河口左田，注册号：4406*，法定代表人：梁伟鸿，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：生产、销售：陶瓷制品，包装纸箱及泡沫制品。研发、生产、加工、销售：人造石英石、人造岗石、人造大理石、石制板材、石制家具、厨卫产品、超薄板、石制工艺品；加工销售：大理石、花岗岩；销售：陶瓷配件，化工材料（不含危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生地点：广东欧文莱陶瓷有限公司 5 线喂料机。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2017 年 12 月 24 日凌晨 3 时 30 分至 4 时，喂料工尤顺理在喂料机喂料时发现原料粘在喂料箱两边下不去，尤顺理在未停机、未报告领导的情况下进入喂料机内清理，清理时边料滑落将其埋压，埋压后传送带将其带至原料出口，造成挤压致死。(二)事故救援情况楼面工陈兴东在楼面上发现原料输送带上没有原料，就到喂料机出口位置查看，看到了尤顺理的双手及头部卡在喂料机出口位置，第一时间停机并立即通知了放浆工杨阿合、李涛帮忙施救，并电话通知班长周长明，周长明赶到后看见李涛、陈兴东、杨阿合施救困难，则去通知赵建刚，周少军，关文强、倪新国帮忙。经过现场人员全力施救，凌晨四点救出。凌晨 3点 40 分保安班长报 110、120 求救。120 医护人员到现场抢救后确认已经死亡。接到事故报告后，区安监局、区公安分局、西南街道办高度重视，及时赶赴现场救援、维持现场秩序，了解相关情况，并迅速成立临时事故调查小组和善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和处理等工作。(三）采取的措施接报事故赶到现场，西南安监分局对广东欧文莱陶瓷有限公司下达现场处理措施决定书，责令该公司暂时停止生产，并按照“四不放过”原则，查清事故原因，吸取教训；完成整改后经复查验收合格后方可恢复作业。（四）善后处理情况（四）善后处理情况事故发生后，西南街道办、事故调查组成员积极协调,经过努力企业与死者家属达成谅解协议，事故赔偿工作已经结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）广东欧文莱陶瓷有限公司（一）广东欧文莱陶瓷有限公司“12122424”机械伤害事故机械伤害事故造成造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者:尤顺理，男，54 岁,身份证号码：4102*，地址：河南省兰考县城关乡鲁屯村十五组。（二）本次事故无造成直接经济损失。（二）本次事故无造成直接经济损失。四、事故发生的原因及性质(一)现场和资料调查、询问情况1.1.安全生产资料情况。安全生产资料情况。经查阅广东欧文莱陶瓷有限公司档案资料发现，其各项安全生产规章制度较为完善，制定了各生产岗位操作规程；有层级签订安全生产责任书；有教育培训资料、档案,有不定期召开安全生产会议，有开展隐患排查并记录，法人代表有参加安全生产教育培训并持证上岗等。存在问题：（1）有教育培训资料，但安全会议（3、4、5、7、9、10、11、12 月没有签名）没有签到、没有查阅到法人代表、总裁组织安全会议和培训记录；（2）三级培训制度没有落实，车间（原料车间）没有对车间员工培训记录，三级培训缺少车间级培训资料；（3）应急演练没有全员参加；（4）检查资料发现隐患排查不深入、不彻底（喂料机岗位隐患长期存在，没有发现和整改）。2.2.现场勘察情况。现场勘察情况。厂区喂料机（5 线喂料机）位置存在较大安全隐患：（1）电线乱拉，布局不合理；（2）喂料机安装在地面一米以下，周围没有安装防护栏；（3）喂料箱内物料粘附料箱壁，制定的清理方式不科学合理；（4）喂料机岗位设置定员 1 人；（5）操作规程有制定和培训，但跟踪落实不到位。3.3.调查询问情况。调查询问情况。对广东欧文莱陶瓷有限公司总裁麦文英、人力资源总监石明文、制造事业部总经理叶建明、楼面工陈兴东、原料车间球磨班长周长明、球磨主管何柏林、行政课长黎荣峰、原料车间