韶关中达锌业有限公司“9.14”机械伤害事故调查报告.docx

韶关中达锌业有限公司“9.14”机械伤害事故调查报告2019 年 9 月 14 日 11 时左右，韶关中达锌业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。为切实做好事故调查处理工作，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，仁化县人民政府成立了“韶关中达锌业有限公司914机械伤害事故调查组”（以下简称调查组）。由仁化县政府常务副县长邹永祥任组长，仁化县政府办副主任陈伟平、县应急管理局局长肖润华、丹霞开发区副主任刘小飞任副组长，成员由县公安局、应急管理局、工信局、丹霞开发区、总工会、周田镇抽调人员组成，县检察院派员参加。事故发生后，按照相关法律法规要求 2，事故调查组单独设立了应急处置评估组，专职负责对事故单位韶关中达锌业有限公司和现场指挥部丹霞开发区的应急处置工作进行评估，同时事故调查组聘请了机械高级工程师等相关专家 3 人，组成事故技术鉴定组，负责对该事故进行技术分析。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实1生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第十九条：“重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查.”国家安全监管总局办公厅关于印发的通知（安监总厅应急201495 号）第六条第六条：“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估.”效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验和调查取证查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。一、事故发生单位相关情况事故发生单位：韶关中达锌业有限公司（以下简称“中达锌业”）。该公司成立于 2013 年 1 月，工商注册类型为有限责任公司（法人独资），住所在仁化县周田镇新庄工业园 3 号地，法定代表人廖远兵，经营范围：锂离子电池正极材料、负极材料、电池材料、碳酸锂及其他锂电产品的开发、制造、销售；有色金属产品科技开发；氧化锌物料的回收；加工有色金属；国内贸易；销售：炉渣、炉料、金属制品。中达锌业现有员工 40 人左右，主要产品是氧化锌焙砂，公司下设经营部、人事行政部、生产部、安环部四个管理部门；生产部下设仓库、检修、化验室、生产车间、生产技术四个部门；中达锌业只有一个生产车间，车间分早、中、晚三个班。二、事故发生经过和应急救援处置情况(一)事故现场基本情况。1、事故现场位于该公司厂房内 3 号摆式磨粉机的主机内。该设备由桂林恒达矿山机械有限公司制造，型号为 5R4119。2、事故企业共有 3 套相同型号的摆式磨粉机，三台设备的控制柜均设在 3 号磨粉机主机西侧约 10 米的控制室内，对包括破碎机、提升机、给料机、主机、鼓风机、分析机等进行远程集中控制操作。3、作业现场未见安全管理制度和安全操作规程。摆式磨粉机的危险部位未见安全色或安全警示标志，摆式磨粉机主机检修门没有安装门锁。4、按照中达锌业生产车间工作分工，摆式磨粉机由廖某徕一人负责操作，廖某徕已在该岗位工作 4 年。5、中达锌业管理制度规定，机器设备发生故障时，由操作员向机修班报告，由机修班负责维修。（二）事故发生经过。（二）事故发生经过。经对现场的勘查和对相关人员的调查询问，调查组推断，9月 14 日上午 11 时许，廖某徕在操作摆式磨粉机时发现机器异常，于是擅自违规打开摆式磨粉机主机检修门，在磨辊未完全停止的情况下，对主机进行检查时，身体被卷入磨粉机内磨辊与机壳之间。（三）应急救援处置情况。（三）应急救援处置情况。1、事故应急救援处置情况。9 月 14 日上午 11 时左右，厂长黄铭兴在转窑出料平台（距离 3 号摆式磨粉机约 15m）上查看生产状况，发现廖某徕卷到 3 号摆式磨粉机里，立即跑到控制室去停电，同时大声呼喊其他工人过来救人。现场看到廖某徕脸朝北面，右手斜向上，整个上半身被卷进磨机里。黄铭兴立即组织张春生、袁孝忠等员工找来铁棍，逆时针撬动磨机磨辊，把廖某徕从磨机里退了出来，抬到车间门口进行抢救，同时拨打 120 请求急救中心支援。周田卫生院和仁化县人民医院接报后迅速组织医护人员赶到现场，经对伤者 1 个小时左右现场抢救，因伤势过重，最终抢救无效死亡。12 时左右，县丹霞开发区副主任刘小飞同志接到电话通知后，马上带领当天值班人员赶赴现场，立即向县应急管理局报告，同时向县政府分管领导和主要领导汇报现场情况并及时采取应急处置措施。2、应急处置评估意见。事故发生后，中达锌业、丹霞开发区迅速组织应急处置，现场救援处置措施得当，救援行动开展有序，无次生衍生灾害和事故发生。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）该起事故造成（一）该起事故造成 1 1 名工人死亡。名工