揭阳市榕城区仙桥街道“1·6”油罐爆炸一般事故调查报告.docx

揭阳市榕城区仙桥街道“16”油罐爆炸一般事故调查报告2020 年 1 月 6 日 16 时许，位于榕城区仙桥街道仙桥大圆附近的揭阳市榕城区瑞通金属容器加工场，在维修空油罐（其中有油气残留）过程中发生爆炸，造成一人受伤，伤者送至揭阳市人民医院抢救无效死亡。事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，要求有关部门做好善后处理工作，迅速开展事故调查工作，查明事故发生的经过、原因等相关情况。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和市县两级应急管理部门较大一般生产安全事故管理工作指南（揭应急2019112 号）等规定，2020 年 1 月9 日，榕城区人民政府成立揭阳市榕城区仙桥街道“16”油罐爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组由区安委办副主任、区应急管理局副局长黄曼亮任组长，市公安局榕城分局副局长孙晓辉、仙桥街道办事处党工委委员陈奕中任副组长，成员在区应急管理局、区市场监督管理局、区总工会、区人力资源社会保障局、仙桥街道办事处和仙桥派出所抽调。事故发生后，死者家属汤某举、汤某学（均为死者汤某成儿子）返回山东老家，为其料理后事，后处于失联状态。因新冠肺炎疫情影响，事故调查工作一度中止。新冠肺炎疫情进入常态化防控、复工复产有效推进后，事故调查组即恢复事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，榕城区仙桥街道“16”油罐爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）该加工场基本情况（一）该加工场基本情况事故发生单位揭阳市榕城区瑞通金属容器加工场，位于榕城区仙桥大圆邮电局南面第一间，占地面积为 252 平方米，所用土地为非农建设用地，具备国有土地使用证，系汤某学向他人租用。该加工场持有工商营业执照，属个体工商户，注册经营者为汤某举，实际控制人为汤某成，统一社会信用代码：92445202MA52XXFH27，注册日期为 2019 年 3 月 5 日，经营范围：金属容器的焊接、加工，空油罐、钢结构的销售、安装、维护，管道安装。（二）发生爆炸的空油罐基本情况（二）发生爆炸的空油罐基本情况2019 年 7 月份，王某金向揭阳市榕城区瑞通金属容器加工场购买一个长约 3.8m、宽约 1.5m、高约 1.1m 的空油罐，置放于改装小货车车厢内，用做车载油罐储存汽油进行非法贩卖。二、事故发生经过和应急救援及善后处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 1 月 5 日晚，因该空油罐泄漏，王某金将该空油罐运到揭阳市榕城区瑞通金属容器加工场进行维修。在送修空油罐时，王某金表示该空油罐已经清洗干净、不会有危险。因天色已晚，揭阳市榕城区瑞通金属容器加工场未对该空油罐进行维修。1 月 6 日 15 时许，王某金再次来到该加工场，要求该加工场尽快维修空油罐。故汤某成在加工场内空地上对空油罐进行维修作业。此时王某金与汤某举、汤某学正在加工场屋内，听到汤某成用角磨机对该空油罐泄漏处进行磨平的声音。过了一会，一声爆炸声响起，王某金与汤某举、汤某学赶紧从屋内跑了出来，看到空油罐已炸破变形，旁边部分墙体被炸塌，汤某成躺在空油罐旁边地上，手脚受伤流血，不省人事。（二）应急救援情况（二）应急救援情况在看到汤某成受伤躺地不省人事后，汤某举等人赶紧拨打“120”急救电话，救护车赶到现场将汤某成送至揭阳市人民医院抢救，后经抢救无效死亡。1 月 6 日 23 时许，仙桥派出所接到榕华派出所民警报称：在揭阳市人民医院太平间有人发生纠纷，起因是当天下午仙桥大圆附近发生一起事故致一人受伤，后经揭阳市人民医院抢救无效死亡，现死者家属在太平间与王某金发生纠纷。接报后，仙桥派出所立即派员赶赴现场。经揭阳市公安局榕城分局刑警进行爆炸现场勘查，并由法医对汤某成的死因进行鉴定，排除他杀，家属对此无异议。（三）善后处置情况（三）善后处置情况事故发生后，区应急管理局、仙桥街道办事处及仙桥派出所等部门第一时间赶赴现场，按照区领导指示和要求，分别做好事故处置工作。死者善后工作已由家属自行处理，现家属已返回山东老家，事故善后处置完毕，社会面平稳。三、事故直接原因汤某成明知该空油罐曾经储存过汽油，未能发现罐内有残留油气，对维修作业的安全风险认识、分析和判断能力不足，未能采取有效措施消除罐内残留油气，导致在维修作业过程中该空油罐发生爆炸，致其重伤身亡。四、有关责任单位和责任人员存在的主要问题（一）有关责任人存在的主要问题（一）有关责任人存在的主要问题1.1.汤某成，该加工场实际控制人，安全意识淡薄，自我防汤某成，该加工场实际控制人，安全意识淡薄，自