广州市白云区太和镇“11·22”一般火灾事故调查处理情况.docx

广州市白云区太和镇“1122”一般火灾事故调查处理情况2019 年 11 月 22 日 16 时 20 分许，位于广州市白云区太和镇龙归夏良村夏良路 181 号的广州汉妆生物科技有限公司厂区发生一起火灾事故，造成 1 人重度烧伤，3 人轻度烧伤。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。（一）事故经过及救援情况。2019 年 11 月 22 日，杨清平等四人正在宿舍楼一楼 105 房进行戳罐作业。16 时 18 分，汉妆公司员工梁金平在厂区员工宿舍楼一楼东侧走廊内使用砂轮机切割钢筋，16 时 20 分，切割产生的火星引燃走廊排水沟道内聚集的丙烷、丁烷，火焰迅速沿走廊排水沟向 105 房间门口蔓延，造成杨清平等四人被烧伤。火灾发生后，汉妆公司立即组织员工进行扑救并拨打 119报警，同时立即将伤者杨天云、杨清平、杨志平、杨元添送往南方医院抢救；广州市消防支队指挥中心接到报警电话后，派白云消防大队赶赴现场进行处理；16 时 27 分，报警人称现场已没事，无需消防队到场，16 时 31 分，龙归消防中队到场，现场无明火。与此同时，16 时 26 分，龙归派出所接 119 转接警情，民警到场后，现场火警已扑灭，派出所将汉妆公司的有关人员传唤到龙归派出所接受调查，并将现场监控录像主机取回派出所。2019 年 11 月 22 日 21 时 20 分许，接群众报警，汉妆公司火灾中有四人被烧伤，接报后区应急管理局、区公安分局、太和镇人民政府等相关单位立即派员赶到事故现场处置，要求汉妆公司停业整改并做好善后工作。（二）善后情况。（二）善后情况。2019 年 11 月 22 日事故发生后，汉妆公司工作人员立即将伤者杨天云、杨清平、杨志平、杨元添送往南方医院就医。经过治疗，杨清平、杨志平、杨元添于 12 月 25 日出院；杨天云于 2020 年 1 月 9 日出院。四人的出院记录和疾病诊断证明书表明，杨天云为重度烧伤，杨清平、杨志平、杨元添为中轻度烧伤。截至目前，汉妆公司尚未向事故调查组提供与杨天云、杨清平、杨志平、杨元添的赔偿谅解材料。（三）事故直接经济损失情况。（三）事故直接经济损失情况。事故发生后，汉妆公司支付了杨清平、杨天云、杨志平、杨元添四人住院治疗费。本次事故造成直接经济损失约 96 万元。二、事故原因分析事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行了如下分析。（一）直接原因。（一）直接原因。1.1.戳罐场所和设施不符合安全生产作业要求。戳罐场所和设施不符合安全生产作业要求。（1）戳罐作业场所未设置强制排风系统，通风条件不良；（2）戳罐作业时使用非防爆瓶盖粉碎机；分别违反了气雾剂安全生产规程（AQ3401-2011）5.10.1 和 5.10.2 的规定。2.2.戳罐作业违反安全生产规定。戳罐作业违反安全生产规定。（1）杨清平、杨天云、杨志平、杨元添未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了中华人民共和国安全生产法第五十第五十四条四条的规定；（2）杨清平、杨天云、杨志平、杨元添没有待溶解的气体完全挥发后再处理料液，违反了气雾剂安全生产规程（AQ3401-2011）5.10.7 的规定。3.3.汉妆公司员工违反安全生产规定。汉妆公司员工违反安全生产规定。梁金平违反安全生产规定，在戳罐作业场所附近使用砂轮机切割钢筋产生火星，违反气雾剂安全生产规程（AQ3401-2011）5.10.1 的规定。（二）间接原因。（二）间接原因。1.1.将项目发包给不具备安全生产条件的个人且未对项目安将项目发包给不具备安全生产条件的个人且未对项目安全生产工作统一协调、管理。全生产工作统一协调、管理。汉妆公司将戳罐作业发包给不具备安全生产条件的杨清平且未对戳罐作业的安全生产工作统一协调、管理，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第四十六条的规定。2.2.戳罐作业人员安全意识淡薄。戳罐作业人员安全意识淡薄。（1）杨清平未对戳罐作业人员杨天云、杨志平、杨元添进行安全生产教育和培训，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第二十五条第一款的规定。（2）杨清平未为戳罐作业人员杨天云、杨志平、杨元添提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了中华人民共和国安全生产法第四十二条第四十二条的规定。3.3.相关出租单位未有效落实安全生产管理责任，未与承租相关出租单位未有效落实安全生产管理责任，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自