“7.8”里水物体打击事故调查报告.docx

“7.8”里水物体打击事故调查报告2016 年 7 月 8 日 15 时 30 分左右，位于佛山市南海区里水镇赤山工业区 1 区路后段的佛山市南海区蒂高卫浴厂的雕刻车间内发生一起物体打击事故，导致一名工人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“7.8”里水物体打击事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、里水镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：“7.8”里水物体打击事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 7 月 8 日 15 时 30 分左右。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：佛山市南海区里水镇赤山工业区 1区路后段。（四）事故单位（个人）：（四）事故单位（个人）：佛山市南海区蒂高卫浴厂。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况。（一）事故单位（个人）基本情况。佛山市南海区蒂高卫浴厂（以下简称蒂高卫浴厂），营业执照统一社会信用代码：9144060567157630X8；类型：个人独资企业；住所：佛山市南海区里水镇赤山工业区 1 区路后段；投资人：谢永坚；成立日期：2008 年 02 月 26 日；经营范围：生产、销售、设计：卫生洁具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）事故相关单位（个人）基本情况。（二）事故相关单位（个人）基本情况。邹明生，男，汉族，出生日期：1983 年 3 月 6 日；住址：江西省赣州市信丰县大阿镇；公民身份号码：362123*，为佛山市南海区蒂高卫浴厂雕花工艺承包者。陈险峰，男，汉族，出生日期：1983 年 12 月 7 日；住址：江西省上饶市鄱阳县高家岭镇；公民身份号码：362330*，为事发 MX5057 木工镂铣床操作员。（三）事故单位（个人）与事故相关单位（个人）的关系（三）事故单位（个人）与事故相关单位（个人）的关系情况。情况。死者秦发宁和陈险峰都是由邹明生聘请在蒂高卫浴厂工作的工人，分别从事雕花和木工镂铣床操作的工作；邹明生与蒂高卫浴厂签订雕花工艺承包协议书。在实际工作中，蒂高卫浴厂负责提供生产场地、生产工具及以上三人的食宿，并进行管理培训，双方为事实上的劳动合同关系。（四）死者基本情况：（四）死者基本情况：秦发宁，男，汉族，出生日期：1984 年 10 月 25 日；住址：广西平南县大新镇；公民身份号码：450821*。三、事故发生经过、救援过程（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 7 月 8 日 15 时 30 分左右，蒂高卫浴厂的雕刻车间内，陈险峰操作 MX5057 木工镂铣床时，用于钻孔的6.5mm HSS 直柄麻花钻折断飞出，击中正在旁边打磨花板的雕花工人秦发宁的右胸部。在雕刻车间门口的邹明生，接到报告后跑入车间与其他员工对秦发宁进行止血，随后驾车将之送到南海区第三人民医院抢救，秦发宁经医院抢救无效死亡。南海区第三人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中显示，秦发宁死亡原因是胸部损伤。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：接报后，里水安监分局、里水派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇组织蒂高卫浴厂与死者家属进行协商赔偿事宜。蒂高卫浴厂与死者家属已签订补偿协议书，现已向死者家属支付补偿款项。四、事故原因及性质(一)事故调查组认定本起事故的原因如下：1.1.直接原因：直接原因：事发时陈险峰用于钻孔事发时陈险峰用于钻孔6.5mm6.5mm 的的 HSSHSS 直柄麻花钻一般用直柄麻花钻一般用于金属材质的钻孔，其设计适合于钻削金属材质时的排屑、散于金属材质的钻孔，其设计适合于钻削金属材质时的排屑、散热（进刀速度与转速要配合适当），对于最大钻孔直径热（进刀速度与转速要配合适当），对于最大钻孔直径 16mm16mm 的的台式钻床，其最大转速是台式钻床，其最大转速是 31503150 转转/分钟。分钟。陈险峰将该麻花钻装于 MX5070 木工镂铣床钻孔，MX5070木工镂铣床的转速高达 18000 转/分钟，在如此高转速的情况下，橡木工件产生大量的热量，而麻花钻又不适合木制品钻孔时的排屑、散热，因此麻花钻可能积聚热量而发生热磨损。在完成了几件工件的钻孔后，麻花钻热磨损加剧，