“8.8”丹灶机械伤害事故调查报告.docx

“8.8”丹灶机械伤害事故调查报告2016 年 8 月 8 日 15 时左右,位于佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路 A5 座 101A、101B 的佛山市盛世四海科技有限公司发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“8.8”丹灶机械伤害事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、丹灶镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：“8.8”丹灶机械伤害事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 8 月 8 日 15 时左右。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路 A5 座 101A、101B。（四）事故单位（个人）：（四）事故单位（个人）：佛山市盛世四海科技有限公司。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市盛世四海科技有限公司（以下简称盛世公司），营业执照统一社会信用代码：914406053546302376；住所：佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路 A5 座 101A、101B；法定代表人：麦惠坚；注册资本：人民币壹拾万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：研发、生产、加工、销售：电动门，钢门，卷闸门，电动伸缩门，闸门配件，五金配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：长期。（二）死者的基本情况（二）死者的基本情况覃军辉，男，壮族，出生于 1986 年 4 月 20 日；住址：广西贵港市覃塘区三里镇大零村；公民身份号码：450802*。覃军辉是盛世公司焊管机操作人员。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 8 月 8 日 15 时左右,位于佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路 A5 座 101A、101B 的盛世公司内，电工李恒保在听到响声后发现焊管机操作员覃军辉倒在该机组的氩弧焊部位主传动轴与外墙内侧之间，其头朝地，脚向上，衣服及身体被卷在传动轴上，便马上跑去通知正在厂房门口加工不锈钢门框的厂长魏兴敏。魏兴敏立即切断电源，停止设备运行，并拨打 120 和 110，经急救中心的医务人员到场后证实覃军辉已死亡。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，丹灶安监局、丹灶派出所、丹灶四海物流中心等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援及调查工作。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇政府等相关部门组织盛世公司与死者家属进行协商赔偿事宜。盛世公司与死者家属已签订覃军辉工伤死亡赔偿协议书，并已按协议分期向死者家属支付赔偿款项。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.1.直接原因：直接原因：经专家分析，覃军辉可能在经专家分析，覃军辉可能在 5 5 寸焊管机组运行过程中进行寸焊管机组运行过程中进行调试。调试。在调试过程中，不慎被高速运转的主传动轴缠绕住衣服未能挣脱，从而整个人被主传动轴带着高速转动，身体部位与周围的焊机控制箱、地面、其他位置猛烈碰撞致死，是本起事故发生的直接原因。2.2.间接原因：间接原因：盛世公司生产场所的焊管机组在运行时存在机械伤害、触盛世公司生产场所的焊管机组在运行时存在机械伤害、触电、物体打击等危险因素，但企业没有安装防机械伤害等的安电、物体打击等危险因素，但企业没有安装防机械伤害等的安全防护设施，也没有设置足够的安全警示标志；对新员工仅作全防护设施，也没有设置足够的安全警示标志；对新员工仅作现场设备使用的讲解和试工，三级安全生产教育培训不到位，现场设备使用的讲解和试工，三级安全生产教育培训不到位，是本起事故发生的间接原因。是本起事故发生的间接原因。（二）事故性质（二）事故性质经过对事故的调查，分析事故的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第（四）项的规定，认（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。定本起事故为一般生产安全责任事故。五、事故的责任认定及处理建议盛世公司生产场所的焊管机组在运行时存在机械伤害、触电、物体打击等危险因素，但企业没有安装防机械伤害等