“12·16”大沥爆炸火灾事故调查报告.docx

“1216”大沥爆炸火灾事故调查报告2016 年 12 月 16 日上午 9 点 30 左右，位于佛山市南海区大沥镇盐步虎榜建设东路北 378 号的佛山市圣启妮娜鞋材有限公司发生一起爆炸火灾事故，造成员工游兴平当场死亡、黄宝国受伤。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定及佛山市南海区人民政府关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复（南府复2014391 号）的文件要求，我区成立了“1216”大沥爆炸火灾事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、消防大队、大沥镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：“1216”大沥爆炸火灾事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 12 月 16 日上午 9 点 30 左右。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：佛山市南海区大沥镇盐步虎榜建设东路北 378 号。（四）事故单位（个人）：（四）事故单位（个人）：佛山市圣启妮娜鞋材有限公司。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡，1 人受伤。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况（一）事故单位（个人）基本情况佛山市圣启妮娜鞋材有限公司（以下简称圣启妮娜公司），营业执照注册号：440682000259303；住所：佛山市南海区大沥镇盐步虎榜建设东路北 378 号；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄国清；注册资本：人民币伍拾捌万元；成立日期：2011 年 4 月 27 日；营业期限：长期；经营范围：加工、销售：鞋材，皮革制品，服饰五金配件。货物、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）死（伤）者的基本情况（二）死（伤）者的基本情况死者游兴平，男，汉族，1963 年 11 月 30 日出生；公民身份号码：510226*；住址：重庆市合川市龙市镇龙头村。游兴平是圣启妮娜公司厂长，负责从事鞋材的调胶与粘合工作。伤者黄宝国，男，汉族，1973 年 7 月 13 日出生；住址：福建省平和县小溪镇团结路；公民身份证号码：350628*。黄宝国是圣启妮娜公司工人，主要协助游兴平工作。事故造成黄宝国双手、头面部、右耳烧伤，2-3 度（15%），右腰背部皮肤挫伤，右拇指皮肤挫裂伤。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 12 月 16 日上午，位于佛山市南海区大沥镇盐步虎榜建设东路北 378 号的佛山市圣启妮娜鞋材有限公司厂房内，厂长游兴平、工人黄宝国和李建伟 3 人正在进行调胶作业，工艺流程是将白电油（正己烷，易燃液体）与橡胶片混合，放入搅拌器进行搅拌 5-6 小时。工人用铁匙打开白电油桶上的装卸孔和通气孔，并分别安装好抽油用和通气用的球阀与管道等组件，准备抽取白电油，该位置距离搅拌器房门口外约 3 米左右。约上午 9 时 30 分，当压缩空气通过橡胶软管送到后，游兴平分别打开抽油和通气的球阀，而黄宝国则双手扶着出油塑料管，防止其出油时摆动。当白电油放到小桶的三分之一左右时，黄宝国突然看见胶桶和自己扶着的出油管已经着火，就立即转身往搅拌器房内跑，在黄宝国转身时油桶迅速发生爆燃，黄宝国跑进搅拌器房内躲避，并从墙壁上的通风口爬至厂房外呼救。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，市公安局南海分局、区消防大队、安监局、应急办、大沥镇相关部门及河东居委会人员迅速赶到现场进行灭火并开展救援工作。黄宝国被送到南海区第七人民医院进行救治；大火扑灭后，游兴平被发现倒卧在爆裂的油桶旁，已死亡。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，大沥镇政府组织圣启妮娜公司与死者家属进行赔偿事宜协商，该公司与死者家属签订协议书，并已向死者家属支付赔偿款项。四、事故原因及性质（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：1.1.直接原因：直接原因：游兴平在没有采取任何防静电措施的情况下进行白电油的游兴平在没有采取任何防静电措施的情况下进行白电油的抽取作业，放油过程产生静电，因静电火花引燃白电油，造成抽取作业，放油过程产生静电，因静电火花引燃白电油，造成了火灾。了火灾。这是本起事故发生的直接原因。2.2.间接原因：间接原因：圣启妮娜公司没有对生产现场爆炸危险区域采取任何防火、圣启妮娜公司没有对生产现场爆炸危险区域采取任何防火、防爆、防静电措施，未制定安全操