佛山市顺德区金碧涂装有限公司“6.20”触电事故调查报告.docx

佛山市顺德区金碧涂装有限公司“6.20”触电事故调查报告2021 年 6 月 20 日早上 6 时 51 分，位于佛山市顺德区北滘镇西海工业区的佛山市顺德区金碧涂装有限公司发生一起触电致死事故，事故造成一名作业人员死亡，直接经济损失约 115 万。事故发生后，顺德区委、区政府和北滘镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处置工作。同时根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，成立了佛山市顺德区金碧涂装有限公司“620”触电事故调查组（以下简称事故调查组），由区安全生产委员会办公室副主任韩锡军任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、北滘镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料和调查取证，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位及相关人员情况1、佛山市顺德区金碧涂装有限公司，统一社会信用代码：9144060677*490U，法定代表人：梁*文，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2005 年 6月 16 日，住所：佛山市顺德区北滘镇西海工业区，经营范围：制造：五金制品、塑料制品（不含废旧塑料）；钢结构制造：五金制品喷涂加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2、梁*文，男，汉族，1961 年 5 月 15 日出生,广东省佛山市人，是佛山市顺德区金碧涂装有限公司的法定代表人和主要负责人。3、周*福，男，汉族，1974 年 12 月 29 日出生,广东省罗定市人，是佛山市顺德区金碧涂装有限公司的电工。4、邓*红，男，汉族，1986 年 07 月 14 日出生，贵州省绥阳县人，是佛山市顺德区金碧涂装有限公司的主管。5、王*权（事故死者），男，土家族，1966 年 9 月 7日出生，湖北省鹤峰县人，于 2013 年入职金碧涂装公司，主要负责清洗挂钩工作。二、事故发生经过和救援情况2021 年 6 月 20 日 6 时 51 分，王*权在烧挂具区域的烧钩工序位置处从事清洗作业，王*权利用高压冷水清洗机（额定电压 220V）的高压水枪对挂钩进行冲洗，在冲洗过程中，王*权不慎触电晕倒在地，当公司主管邓*红到达现场时，发现王*权趴在地上，头部伴有流血，右手手握高压水枪并有疑似电击伤痕。北滘医院救护人员到达现场对伤者进行抢救后确认王*权已无生命体征。接报及时赶到现场的公安、应急办等部门迅速开展现场调查取证，公安刑侦技术人员对死者进行体表勘察，发现死者右手和胸部分别存在疑似电击伤痕。2021 年 7 月 30日，佛山市顺德区公安局委托广东金域司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王*权符合电击死。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况经调查核实，事故造成 1 人死亡，死者：王*权。顺德区公安部门出具了居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是：电击死。2021 年 6 月 30 日，死者家属与金碧涂装公司达成了赔偿协议，双方签署了人民调解协议书，赔偿金额为人民币 115 万元，协议已履行完毕。事故造成直接经济损失 115 万元。四、事故调查具体情况（一）事故调查组委托专家于 2021 年 6 月 20 日下午对事故高压冷水清洗机及相关的插座、开关箱进行检测，发现以下问题：1、事故高压冷水清洗机的三根电源导线（相线、零线、接地线）接在电源开关上，但接地线没有与机器外壳相连；2、高压冷水清洗机的电源插座内只接了相线和零线，没有接地线；3、控制电箱只用了空气开关，没有漏电开关。事故调查组委托的专家在 2021 年 6 月 21 日出具了事故分析报告，认为事故发生原因是：高压清洗机所处的清洗房非常潮湿，清洗的水滴有可能溅到清洗机上面，而清洗机内的地线没有安装到位，连接的电源端也没有安装接地线，更没有使用漏电保护器，当机器受潮漏电后容易发生漏电。（二）经调查，事故高压冷水清洗机是金碧涂装公司在 2019 年购入的，事故机器上铭牌显示制造商是浙江水魔力清洁设备有限公司，型号：SML-380,电压：220V，机器上贴有警告标志：“请在电源插头前安装漏电保安器。注意电源接地必须安全可靠。使用本机器时，请戴好绝缘手套，穿好绝缘鞋，水枪口不准对人或牲口和本机器等，否则会有危险甚至伤亡”。（二）金碧涂装公司虽有按照制度开展安全生产事故隐患排查治理以及安全生产教育培训工作，但上述工作流于形式，金碧涂装公司未对事故高压冷水清洗机进行