佛山市顺德区尚绿风电器有限公司“8·5”触电事故调查报告.docx

佛山市顺德区尚绿风电器有限公司“85”触电事故调查报告2016 年 8 月 5 日上午 9 时许，位于佛山市顺德区杏坛镇龙潭欧村工业区 1 号之四地块的佛山市顺德区尚绿风电器有限公司（以下简称“尚绿风公司”）发生一起触电事故，事故造成该公司 1 名员工死亡，直接经济损失约 75 万元。事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局局长李发彬任组长，杏坛镇党委委员、副镇长廖启炘任副组长，区监察局、区安全生产监督管理局、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、尚绿风公司基本情况尚绿风公司位于佛山市顺德区杏坛镇龙潭欧村工业区 1号之四地块，成立于 2010 年 11 月 30 日，企业法定代表人冯伟贤（男，44 岁，户籍佛山市顺德区勒流街道），注册资本人民币伍拾万元，经营范围：产销：日用电器、五金制品、电器配件。厂房占地面积约 10000 平方米，现有员工 30 人。主要设备设施有冲床 26 台，油压机 4 台，磨床 1台、车床 1 台、钻床 3 台，主要用于加工、生产各类电器五金制品。二、事故发生经过和救援情况2016 年 8 月 5 日上午 9 时许，尚绿风公司维修工叶景开工作期间在该公司的维修车间内独自操作一台机器名称为“M7140G 卧轴矩台平面磨床”的设备进行模具维修，作业过程中突然倒地，在附近工作的员工见状后马上通知公司的负责人并将叶景开送往勒流医院进行救治，但最终抢救无效死亡。接报及时赶赴现场的公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者叶景开，男，54 岁，汉族，身份证号：44062319*74，住址：广东省佛山市顺德区勒流镇，由 2012 年至今在尚绿风公司负责模具维修工作，没有电工作业人员上岗证，尚绿风公司有为叶景开购买社保。死者在勒流医院的病历内容显示有“右手腕现皮肤烧灼痕迹”记录，其居民死亡医学证明（推断）书的直接死亡原因为“心跳呼吸停止；电击伤？”，结合广东产品质量监督检验研究院对事故设备（M7140G 卧轴矩台平面磨床）的检验报告，认定死者叶景开触电死亡。四、事故调查具体情况（一）现场调查发现，事故设备 M7140G 卧轴矩台平面磨床主要用于模具维修，该设备是尚绿风公司于 2014 年在南海平洲机械市场二手购入，购买时公司没有相关的票据记录、机器使用说明等资料，尚绿风公司购买该设备后由公司的维修工叶景开负责对设备进行安装接线。事发后佛山市顺德区安全生产监督管理局委托了广东产品质量监督检验研究院对该设备进行检验，发现该设备的主电机绝缘电阻不合格。另外，广东产品质量监督检验研究院的技术人员检测时还发现事故设备 M7140G 卧轴矩台平面磨床的主电箱地线没有接入市电地线，而是接入了零线，埋下安全隐患。（二）通过查阅企业管理档案，询问企业负责人和管理人员，发现尚绿风公司未按国家相关法律法规建立、健全本单位安全规章制度、安全生产教育培训制度、事故隐患排查治理等相关制度；员工安全培训教育情况不健全，未能提供叶景开相关安全培训记录，无证据表明其已按规定对员工进行三级安全培训教育；对本单位的危险源未进行辨识及治理，事故隐患排查治理工作未按要求开展。（三）2016 年 8 月 5 日，死者家属方与事故单位尚绿风公司达成了赔偿协议。五、事故发生原因（一）事故发生的直接原因1、叶景开安全意识淡薄，在没有取得电工作业人员上岗证的情况下，对公司的 M7140G 卧轴矩台平面磨床进行安装接线并操作使用，冒险作业。2、叶景开在操作 M7140G 卧轴矩台平面磨床进行模具维修时，由于该设备主电机绝缘电阻不合格，引起设备漏电，且该设备的地线没有接入市电地线而是接入了零线，没有起到漏电保护作用，最终导致叶景开触电身亡。（二）事故发生的间接原因1、尚绿风公司安全生产主体责任未严格落实，未对从业人员进行三级安全培训教育，安全管理制度不健全，生产安全事故隐患排查未认真开展，未对事发的 M7140G 卧轴矩台平面磨床进行维修保养并记录，机器设备的危险因素及防范措施未及时得到发现和治理。2、尚绿风公司法定代表人冯伟贤，安全职责不落实，未组织建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位