广州市白云区白云湖街“5·26”其他伤害一般事故调查报告.docx

广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故调查报告2021 年 5 月 26 日 8 时许，位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号的广州泽霆包装实业有限公司发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区市场监管局、区总工会、白云湖街道办事处等单位人员成立了广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），对此事故进行调查，同时聘请了相关方面专业的 3 名专家组成专家组参与，对事故原因进行技术鉴定分析。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理结果和事故防范及整改措施。经调查认定，广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）涉事单位及个人基本情况。1.广州泽霆包装实业有限公司（以下简称“泽霆公司”），事故发生单位，住所：广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号 1 楼（自主申报），类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郝红梅，统一社会信用代码：91440101MA5D70W0X5,营业期限：2020 年 04 月 10 日至长期，经营范围：造纸和纸制品业。2.广州展图鞋业有限公司（以下简称“展图公司”），泽霆公司经营场所出租方、简易升降机建设单位和维护保养单位，住所：广州市白云区石井街夏茅村二社工业区自编 1 号，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨鑫，统一社会信用代码：91440111556664857D，营业期限：2010 年 5 月 24 日至长期，经营范围：皮鞋、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业。3.广州市白云区白云湖街夏茅村第二经济合作社（以下简称“夏茅村二社”）广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号的地块出租方，住所：广州市白云区白云湖街夏茅村。类型：集体经济，法定代表人：廖健聪，统一社会信用代码：N1440111X184651219，成立日期：1985 年 1 月 1日，有效期限：2019 年 9 月 11 日至 2029 年 9 月 10 日。4.陈柏楦，男，55 岁，广东省普宁市人，广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号物业出租方。5.郝红梅，女，30 岁，四川省渠县人，泽霆公司法定代表人兼总经理、主要负责人。6.廖世昌，男，44 岁，江西省赣州市人，泽霆公司车间主管，负责生产车间的全面工作，在事故中因颅脑损伤死亡。7.鲁清明，男，59 岁，湖北省浠水县人，泽霆公司工人，在事故中受伤。（二）涉事物业基本情况。事发地点位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号，该处土地原为石井街（现白云湖街）夏茅村二社所有，土名：夏茅村二社刘屋岭。2008 年，陈柏楦向夏茅村二社租赁该处土地，面积约 5000 平方米，建成厂房后用于出租。将厂房出租给郑涛，后郑涛将厂房全部转让给杨鑫用于展图公司经营场所。2019 年和 2020 年，杨鑫分三次将广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号自编一号楼的 1 楼和 3 楼出租给何帅（泽霆公司法定代表人郝红梅丈夫）。（三）现场勘查情况。1.事故现场地点位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号一栋三层的厂房（自编一号楼）东侧楼房简易升降机，货厢停在一楼；泽霆公司租赁该厂房的一楼和三楼，二楼为展图公司仓库。展图公司负责管理简易升降机的维护保养。2.一楼简易升降机门口（图 1）：门外的地面上有一摊血迹（为法医将死者尸体移至此处做勘验检查的位置），一楼层门为不锈钢折叠推拉门，未设置机械锁定装置，也未设置电气联锁机构，货厢停靠在一楼，货厢内（图 2）的地面靠左侧有一摊血迹（为死者坠落位置），货厢内靠里的地面有一只男式凉鞋。货厢（图 2）的框架为槽钢焊接而成，外形尺寸为：2.4m*2.1m*2.1m，底板为花纹钢板，底板下沉，与一楼地面的高差较大；货厢进出货物口未设货厢门，货厢另外靠井道的三面侧壁用木夹板围蔽，货厢顶部的 1m*0.6m 检修口（图 3）打开，未封闭，顶部其他部分除框架外也是用木夹板围蔽，非刚性结构；货厢顶部中间位置焊接有一块高出顶面的钢板，钢板中间开有一个椭圆孔（图 4），孔附近空悬着一根环链及吊钩，吊钩上无防脱钩装置（图 5），吊钩已经完全脱离货厢顶部的钩挂孔，吊钩呈自然垂落状态；货厢进出货物口侧的上横梁的左侧下边缘处有明显的磨损脱漆痕迹、露出金属底色，呈新金属的光亮，个别地方还有黑色油泥类脏物粘附，上横梁的左侧上边缘处有类似鞋印的痕迹。简易升降机的操作面板