广州市白云区新市街“5·1”其他伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区新市街“51”其他伤害一般事故调查处理情况2019 年 5 月 1 日 14 时 14 分许，位于广州市白云区新市街汇侨新城西区商住楼项目自编 G9 栋的 5 号电梯位置发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：经调查认定，广州市白云区新市街“51”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。经现场勘查、调查询问、公安机关提供的资料以及视频监控等情况，2019 年 5 月 1 日 14 时许，广州升菱电梯工程技术有限公司（以下简称升菱电梯公司）四名电梯安装工人康正辉（持证）、余孝虎（持证）、谢双（持证）、潘迪（未持证）四人在汇侨新城西区商住楼项目自编 G10栋地下室进行电梯安装作业。期间，潘迪离开 G10 栋地下室，乘坐 6 号电梯到 G9 栋的一楼。G9 栋一楼电梯厅的视频监控显示：14 时 11 分 52 秒，潘迪用电梯专用三角钥匙打开 G9 栋 5 号电梯一楼层门，观察一会后关上层门。14 时 12 分 07 秒，潘迪重新走进 6 号电梯；14 时 13 分 13 秒，再次从 6 号电梯出来；14 时 13分 34 秒，打开 5 号电梯的层门，进入电梯井道内。14 时 14 分 11 秒，位于一楼电梯厅的广州市纵横集团有限公司销售人员与看楼客人听到人员叫声及重物坠落的异常声音，并发现 5 号电梯下行至一楼平层位置后无法自动开门，导致电梯轿厢内有 4 名乘客被困。广州市纵横集团有限公司工作人员立即打电话升菱电梯公司请求救援。14 时 35 分 13 秒，升菱电梯公司电梯安装工人余孝虎用三角钥匙无法打开一楼 5 号电梯层门，随后搭乘外墙升降机前往 G9 栋楼顶电梯机房，采用紧急电动操作，将电梯运行至 17 楼，手动打开层门救出轿厢内被困乘客；救出人员后，升菱电梯公司电梯安装工人谢双在 G9 栋二楼用三角钥匙打开 5 号电梯层门查看，发现躺在电梯底坑受伤的潘迪，拨打 120 电话。医护人员到场后确认潘迪受伤过重死亡，随即拨打 110 电话报警。接报后，区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局、区市场监管局、新市街道办事处派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工整顿，新市派出所将相关涉事人员带离现场进行调查取证。（二）善后情况。事故发生后，经事故相关单位与死者家属在有关单位的调解下，于 2019 年 5 月 4 日自愿协商签订了死亡赔偿协议与和解协议书，本次事故的善后工作已妥善处理。（三）事故直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约 195 万元，主要为人员伤亡后的赔偿费和善后处理费用。二、事故原因分析事故调查组聘请了广州市特种设备事故鉴定中心 3 名专家进行事故技术原因分析，经过现场勘查，出具了电梯技术分析报告（报告编号 AA1905J01），结论为：电梯涉事前处于正常运行状态，死者用三角钥匙打开一楼层门进入井道，电梯从 12 楼下行至 1 楼，造成死者被挤压、剪切，坠入电梯底坑。2019 年 5 月 6 日，区市场监管局出具了白云区市场监管局关于“5.1”纵横揽云花园售楼部电梯井道亡人事件的情况续报，认定本事故不属于特种设备事故。依据企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86），事故调查组经现场勘查，调阅资料和现场监控视频，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析：（一）直接原因。作业人员潘迪安全意识淡薄，无证上岗，违规进行特种设备作业。经现场勘查、查看视频监控和调查询问，潘迪安全意识淡薄，在未取得特种设备作业人员证的情况下，违规在电梯正常运行过程中打开电梯层门进入电梯井道。以上行为违反了中华人民共和国特种设备安全法第十四条的规定，直接导致事故的发生。（二）间接原因。1.生产经营单位主体责任不落实。经查，升菱电梯公司主体责任不落实：一是未对从业人员进行安全生产教育和培训；二是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是聘（雇）用未取得特种设备作业人员证的人员从事特种设备（电梯）作业；五是未按照国家有关规定对特种设备安全管理人员和作业人员进行必要的安全教育和技能培训。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条和特种设备作业人员监督管理办法（国家质检总局令2011第 140 号）第五、十一条的规定，间接导致事故的发生。2.生产