八大特殊作业票证参考模板（依据GB30871-2022）.doc

I目录附录 1动火安全作业票.1附录 2受限空间安全作业票.2附录 3盲板抽堵安全作业票.3附录 4高处安全作业票.4附录 5吊装安全作业票.5附录 6临时用电安全作业票.6附录 7动土安全作业票.7附录 8断路安全作业票.8八大特殊作业票证参考模板（依据 GB30871-2022）微信公众号:安全生产管理第 1 页 共 8 页附录 1动火安全作业票编 号：DH2022042102作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022 年 4 月 21 日 8 时 00 分作业内容增加压力表动火地点及动火部位合成装置二层 E101 冷却水管线入口动火级别特级一级二级动火方式电焊、气割动火人及证书编号刘 XX，T41080319920801作业单位XXXX 公司作业负责人邓气体取样分析时间4 月 21 日 8 时 18 分月日时分月日时分代表性气体甲醇分析结果/%E101 冷却水管线入口及电焊机周围 10m 检测数据为 0分析人李关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电、盲板抽堵作业风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤动火作业实施时间自 2022 年 4 月 21 日 8时 45 分至 2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10 m 范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：无编制人：安全交底人接受交底人（作业人员）监护人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022 年 4 月 21 日 8 时 20 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022 年 4 月 21 日 8 时 22 分安全管理部门意见同意作业。签字：（安全部有关人员）2022 年 4 月 21 日 8 时 25 分动火审批人意见同意作业。签字：（主管副总经理或副厂长）2022 年 4 月 21 日 8 时 30 分动火前，岗位当班班长验票情况安全措施到位，已经验票。签字：（当班班长）2022 年 4 月 21 日 8 时 40 分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 21 日 12 时 20 分第 2 页 共 8 页附录 2受限空间安全作业票编号：SX2022040101作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022 年 4 月 1 日 8 时 20 分受限空间名称xx 装置一层 2#号反应釜受限空间内原有介质名称含苯料液作业内容检修搅拌桨叶作业单位xx 化建作业负责人xxx作业人xxx监护人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电 LD2022040102、盲板抽堵作业 MB2022040102风险辨识结果中毒窒息、触电、火灾爆炸.气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析时间分析部位分析人H2S苯甲烷合格标准xxx19.5%21%分析数据xxx21%4 月 1 日8;40釜内上、中、下部xxx作业实施时间自 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2022 年 4 月 11 日 14 时 30 分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩