郁南县永兴香料油厂“6.6”一般机械伤害事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com郁南县永兴香料油厂“66”一般机械伤害事故调查报告2017 年 6 月 6 日 13 时 05 分左右，郁南县永兴香料油厂剪叶车间发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人直接死亡，直接经济损失约 37 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）相关规定，郁南县人民政府成立事故调查组，由县安全监管局、县公安局、县市场监管局、县总工会、桂圩镇政府等单位组成事故调查处理小组，并邀请县人民检察院派员参加，展开事故调查处理工作。一、基本情况（一）事故单位基本情况郁南县永兴香料油厂（以下简称永兴油厂）于 2003 年 4 月 2日以个体户类型进行工商注册登记，2015 年 1 月 20 日个体工商户升级设立为企业。类型：个人独资企业统一社会信用代码：914453223250957302企业住所：郁南县桂圩镇岗罗村委员会栗子岗公路边企业法定代表人：陈天宋经营范围：收购、加工、销售：香料油、桂皮、农副产品。永兴油厂有工作人员共 12 人，分两班制。其中包括管理人员 2 人、带班锅炉工兼管理 2 人、从事锅炉工作 4 人、清料工 2 人、叉车工 2 人。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com生产工艺流程：收购干枯桂树枝叠加扎堆，利用小铲车把扎堆好的桂树枝投放到剪叶机，剪叶机粉碎桂枝叶后投放到蒸锅，然后通过锅炉加热的蒸馏方式，物理提取肉桂油。该厂有制定安全生产规章制度和相关操作规程，相关的安全生产管理制度、操作规程全部设置在锅炉车间二层平台墙上，位置不显眼，员工无法清楚了解厂内相关的规章制度和操作规程。（二）事故涉及有关人员情况区荣甫：永兴油厂清料工，死者；陈天宋：永兴油厂法定代表人、主要负责人；陈 锋：永兴油厂管理人员（陈天宋大儿子）；陈 杰：永兴油厂安全管理人员（陈天宋二儿子）；练海明：永兴油厂叉车工；潘钦松：永兴油厂锅炉工；孔灿棠：永兴油厂锅炉工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2017 年 6 月 6 日 12 时后，该厂当班员工区荣甫、练海明、潘钦松和孔灿棠在饭堂吃完午饭小休后，陆续回到各自工作岗位工作。按照该厂的工作流程和人员职责分工，叉车工练海明负责驾驶叉车把仓库中的肉桂枝叶运载到剪叶机入料口处投放；清料工区荣甫负责在剪叶机出料口把肉桂枝叶放入剪叶机旁边的铁桶盛满并压实；盛满后的铁桶被机械吊运到蒸炉车间投放到蒸炉，由锅炉工潘钦松和孔灿棠负责控制欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com锅炉和蒸馏。12 时 35 分左右，叉车工练海明回到自己工作岗位后，此时发现剪叶机进料口肉桂枝叶堆得高而且无法松动，打算用叉车投料，却又因为平台斜坡下方路面堆放的肉桂枝叶而妨碍了，练海明只好用叉车先整理通道。清理完毕后时间大约下午 13 时，练海明停车至进料工作平台旁边，一边走一边喊：“肥佬”（区荣甫别名），但未听见有回应声，也没有看见区荣甫在剪叶机旁边工作，当走近了剪叶机出料口时，发现剪叶机出料口处出现有一团类似肉体组织，意识到肯定出事了。于是马上关闭剪叶机电源，停机后向永兴油厂在场的陈天宋妻子关雪连和管理人员陈锋报告。管理人员陈锋查看事故现场后，分别拨打了“110”、“119”、“120”请求救援。13 时 20 分县人民医院医护车到达现场，因区荣甫身体一部分粉碎出来，一部分仍陷在剪叶机中，经医护人员现场确认区荣甫已经没有生命迹象，区荣甫已经死亡。（二）事故救援情况接到 110 指挥中心报告后，13 时 29 分，桂圩镇派出所工作人员到达现场确认，13 时 50 分县消防大队随后赶到现场开展救援，设法将死者尸体从剪叶机中清出，交由殡仪馆车运离现场。县安全监管局于 14 时 25 分接到事故报告后，迅速组织执法人员前往现场核查事故相关情况和收集证据材料，并督促事故责任单位积极与死者家属沟通联系，做好维稳和善后处置工作。县公安局侦查人员现场收集相关肉体组织，以便用于 DNA 进行比对，进一步确认死者区荣甫的身份。事故发生后，郁南县委、县政府领导高度重视，多次作出指示，欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com要求各相关部门迅速稳妥做好应急处置和善后处理工作，并成立事故调查处理组开展事故调查工作，厘清事故责任。（三）死者基本情况死者区荣甫，男，身份证号码：4428291951*16，66岁，家住郁南县建城镇东二村委会大立村 4 号，2017 年 5 月6 日到永兴油厂工作。2017 年 6 月 6 日事故发生后，经县公安机关现场勘察后，认定区荣甫在事故中死亡排除他杀嫌疑。事故善后处理及赔偿问题全部得到解决，善后事宜处理完毕，目前家属情绪较为稳定。（四）监管部门履职情况永兴油厂为农副产品加工厂，厂房建设、