肇庆市高要区“9·12”一般高处坠落事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com肇庆市高要区“912”一般高处坠落事故调查报告2016 年 9 月 12 日上午 9 时 45 分，我区白土镇肇庆市宏润陶瓷有限公司在进行原料仓库棚顶维修过程中发生一起外聘施工人员高处坠落事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 66 万元。按照区委、区政府领导的重要批示要求，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定以及区政府 肇庆市高要区人民政府关于委托调查我区“912”安全事故的通知（高府函201684 号）文件要求，2016 年 9 月 14 日，我区成立了由区安监局安全生产执法大队长陆信帮任组长，区安监局、区监察局、区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、白土镇人民政府派员参加组成的高要区“912”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时事故调查组邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1、肇庆市宏润陶瓷有限公司，成立于 2004 年 12 月 08 日，位于肇庆欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com市高要区白土镇宋隆工业园，占地面积约 200 亩，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：蔡丰安，注册资本：人民币贰仟万元，经营范围：生产、销售：陶瓷制品，现有员工 350 人。设置有安全管理机构，有建立安全生产管理架构、安全教育培训管理制度、安全生产责任制和操作规程。2、洪香弟，肇庆市宏润陶瓷有限公司原料仓库棚顶维修施工方，浙江省温州市瓯海区仙岩镇人，没有办理营业执照，没有安全管理架构，没有相应高处作业资质，不具备高处作业安全生产条件，接到工程后临时组织人员进行施工。（二）事故单位工程施工情况2016 年 8 月 3 日肇庆市宏润陶瓷有限公司与洪香弟签订原料仓升高2.5 米工程合同，合同规定：“原料仓因太低，需升高 2.5 米，工程总面积为 1500 平方米，单价 25 元/平方米，2016 年 9 月 30 日前完工，工程为高空作业，必须要有领班人监管好工程的安全情况，施工时必须系好安全带，戴好安全帽和一切所需的安全措施，在施工中一切大小安全事故由乙方负责，甲方不负任何责任。”未签订安全协议。8月 6 日洪香弟聘请郑贵军、文啟江、雷建凯、熊军生、姜春光五人进场进行施工，洪香弟与聘请的五人均未持有相应的资质证、上岗证，未参加过相应的高空作业操作技术技能培训。洪香弟为施工方安全生产主要负责人、管理人，与施工人员只是口头商定施工的内容及工资费用问题，未签订劳动合同和安全生产责任书。（三）事故地点情况欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间，2005 年搭建，在厂区正西方，面积 12000 平方米，为水泥地面钢架支撑塑料波浪瓦顶结构，共分15 个仓库，每个仓库之间有 4.4 米高水泥墙分隔。发生事故坠落地点为 8 号与 9 号仓墙壁靠近 9 号仓一侧一米处的水泥地面上。经现场证人指认、事故调查组实地勘测，高处作业高度（施工作业面与坠落地点的垂直高度距离）为 10.57 米。（四）事故伤亡情况事故造成一人死亡，死者郑贵军，男，汉族，43 岁，云南省昭通市镇雄县人，根据肇庆市高要区白土卫生院的抢救记录及居民死亡医学证明（推断）书反映，郑贵军从高处跌落，头部着地，经抢救无效死亡。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2016 年 9 月 12 日上午 7 时，郑贵军等五人到肇庆市宏润陶瓷有限公司原料仓 9 号仓库进行棚顶升高后的维修工程。郑贵军负责在棚顶拉电线。9 时 45 分，郑贵军踩穿塑料波浪瓦，从棚顶头部向下坠落水泥地面。（二）事故应急救援情况事故发生后，附近工人文啟江、熊军生马上跑过去用手扶起郑贵军的头，并拨打 120 电话，10 时 120 救护车赶到现场后把郑贵军送往肇庆市高要区白土卫生院进行抢救，文啟江和洪香弟一起随车陪同。上午 10 时 10 分，郑贵军被送到肇庆市高要区白土卫生院进行抢救。上欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com午 10 时 50 分，负责抢救的医生宣布郑贵军从高处跌落，经抢救无效死亡。9 月 13 日上午 9 时，肇庆市宏润陶瓷有限公司行政部经理赵汝聪将该事故的有关情况向白土镇安监所报告，分管安全生产工作的党委委员叶贵波接报