鼎湖区“6·26”一般窒息死亡事故调查报告.docx

《鼎湖区626一般窒息死亡事故调查报告》讲解了在2017年6月26日8时30分许肇庆市宜美佳陶瓷有限公司发生的一起导致1人死亡的窒息死亡事故。事故调查基于中华人民共和国安全生产法等法律框架开展。成立由区安监局领导，多家单位和相关部门共同参与的事故调查组进行工作，并邀请区检察院派员监督，确保调查过程公正透明严谨。报告详细描述了事故发生的具体背景、涉事公司的相关情况、除尘器这一关键设施的数据信息，特别是除尘器从建造到改建再到事故发生期间的一系列变更及其状况变化。通过一系列科学严谨的工作方法对事件进行了详尽的还原，查明了造成人员伤亡及经济损失的原因，认定了这是一起生产安全责任事故，明确指出了事故发生的根本原因在于工人在未取得特种作业资格证情况下盲目切割布袋除尘器支撑脚而引致的安全隐患，以及该改造工程承包给三水金诚五金厂这样的“三无”企业，缺乏有效监督和安全评估环节所带来的风险放大问题。最后针对发现的问题提出了加强监管、严格审核外包合同和技术资质等多项具体的预防措施建议。

《鼎湖区626一般窒息死亡事故调查报告》适用于全国各地尤其是广东省内的工业企业安全管理工作人员，尤其针对具有类似生产车间环境如使用大型设备或需要进行改造拆除工作的制造型企业。同时，本报告也适合地方政府部门安全生产监督管理者，在处理类似工业意外事件、检查工厂设施、审核企业施工安全措施等方面可以借鉴其中经验教训，提高整个行业的安全保障水平。此外，为涉及危险性较高的操作岗位员工提供培训参考材料，强调必须遵守国家有关特种行业上岗规定和增强从业人员的安全意识。