江阴双马重工装备有限公司“6.9” 一般物体打击事故调查报告.docx

江阴双马重工装备有限公司“6.9” 一般物体打击事故调查报告 2018年6月9日8时15分许，江阴双马重工装备有限公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年6月9日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴双马重工装备有限公司“69” 一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 事故相关单位情况 江阴双马重工装备有限公司，成立于2005年4月27日，注册地址：江阴市徐霞客镇皋岸村霞光路8号，公司类型：有限责任公司，法定代表人：申国兴，注册资本：2300万元。经营范围：起重运输设备、输送机械及其零配件，去年开票销售额约为8000万元人民币。公司日常工作由公司主要负责人申国兴全面负责。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2018年6月9日，江阴双马重工装备有限公司7号车间1200吨液压机操作人员任文龙、张钰伟、沈雪莲3 人进行压制作业，任文龙是带班长，负责指挥压制作业，张钰伟是辅助工，协助任文龙工作，沈雪莲是液压机操作工。8时15分许，任文龙用行车将需要压制的法兰圈（长1.4米，内径0.7米）吊运至液压机模具加工台上，张钰伟将垫片垫在法兰下面，沈雪莲启动液压机进行压制作业时，垫片突然飞出，砸中正站在液压机左前方2米处的任文龙胸部，任文龙捂着胸口退了2步，向后仰倒在地上。 垫片是长27cm，宽8 cm，厚0.8cm的钢板，因有些法兰不规则，将垫片垫在法兰下面后进行压制效果更好。 （二）事故应急处置情况 事故发生后，现场其他工人立即组织抢救并报告，任文龙被送往医院进行抢救，经抢救无效任文龙于当日死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 死者: 任文龙, 男，50岁，户籍所在地：江阴市霞客镇方园村老住基16号，系江阴双马重工装备有限公司1200吨液压机带班长。 经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约120万元。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 1、垫片压制时受力不平衡，导致飞出伤人。 2、任文龙违章作业，违反本单位《1200吨液压机安全操规程》第4 条“.压制时，工件上和迎面方向严禁站人，严禁偏载压制作业。”的规定，压制作业时站在工件迎面方向，导致被飞出的垫片砸中胸部。 （二）间接原因 1、江阴双马重工装备有限公司未教育和督促液压机从业人员严格执行本单位的《液压机安全操作规程》。 2、江阴双马重工装备有限公司主要负责人申国兴，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除液压机作业人员违章作业的事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定：江阴双马重工装备有限公司“69”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）对有关责任人员的处理建议 1、死者任文龙作为带班长，违反《液压机安全操作规程》，压制时站在工件迎面，导致被飞出垫片击中死亡，对事故负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。 2、申国兴作为江阴双马重工装备有限公司主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除液压机作业人员违章作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。 （二）对有关责任单位的处理建议 江阴双马重工装备有限公司未教育和督促液压机作业人员严格执行本单位的安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。 六、事故防范措施建议 针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见： （一）江阴双马重工装备有限公司应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （二）江阴双马重工装备有限公司应加强对员工生产安全知识教育培训，告知工人岗位存在的危险因素。 （三）江阴双马重工装备有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，全方位开展安全生产检查，消除事故隐患，防止事故发生。 江阴市人民政府江阴双马重工装备有限公司 “69”一般物体打击事故调查组