观湖街道平安路“11·18”物体打击死亡事故的调查报告.docx

观湖街道平安路“1118”物体打击死亡事故的调查报告2022 年 11 月 18 日 16 时 21 分许，观湖街道观城社区平安路某工程项目工地大门外（工地红线外）发生 1 起物体打击事故，造成 1 名路人死亡，直接经济损失约 310 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022 年修订版）（深龙华安办202232 号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从市住房和建设局、区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事发场所与作业概况事发场所位于观湖街道观城社区有轨电车石角头站东北侧平安路某工程项目工地（简称“涉事工地”）大门外（工地红线外），事发前进行的是使用一台叉车（“杭叉”内燃平衡重式叉车，型号 CPC35-AG67，额定起重量 3500kg，简称“涉事叉车”）从一台货车上卸载木质模板的卸货作业，涉事货车由一台车牌号为“桂 R0XXX7”的重型半挂牵引车及车牌号为“桂 R1XXX 挂”的重型平板半挂车组成。事发时一名路人步行进入涉事货车与工地大门之间的区域，涉事货车上 2 垛木质模板向工地大门侧倒塌砸中该路人并将其埋压，该路人被救出送医后经抢救无效死亡。（二）事故发生单位基本情况1.涉事木模板供应商：深圳福田某建材公司，统一社会信用代码：91440300MA5GEXXXXX；类型：有限责任公司，成立日期：2020 年 10 月 16 日，法定代表人：林某，住所：深圳市福田区某某街道某某社区某某路某某号某栋。2.涉事叉车所有单位：深圳龙岗某建材公司，统一社会信用代码：91440300MA5F0XXXXX；法定代表人：陶某云；类型：有限责任公司；成立日期：2018 年 1 月 19 日；住所：深圳市龙岗区某某街道某某园某栋，深圳龙岗某建材公司是涉事工地的办公区垃圾外运单位。3.涉事工地施工总承包单位：某建筑工程公司，统一社会信用代码：9111000010434XXXXX；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：1988 年 6 月 10 日；法定代表人：孙某；住所：北京市北京经济技术开发区某某街某号楼；持有建筑工程施工总承包特级等资质证书以及安全生产许可证。（三）事故相关人员基本情况1.何某英，本次事故的死者，女，广东深圳人，身份证号码：440301XXXXXXXXXXXX，根据死亡证明（推断）书（D4420221XXXXX），其死亡原因为“多内脏创伤致死”，经鉴定，死亡原因“符合生前遭受一定重量、一定质量、一定规格的钝性物体砸压致多脏器破裂、失血性休克死亡”。2.陶某和，男，江西高安人，身份证号码：362222XXXXXXXXXXXX，叉车司机，未取得叉车特种作业操作证。3.陶某云，男，湖南湘潭人，身份证号码：362204XXXXXXXXXXXX，深圳龙岗某建材公司法定代表人、主要负责人。4.张某齐，男，陕西咸阳人，身份证号码：640431XXXXXXXXXXXX，某建筑工程公司涉事项目生产经理。5.贺某路，男，湖南耒阳人，身份证号码：430481XXXXXXXXXXXX，某建筑工程公司涉事项目材料员，涉事货物卸货对接人。6.林某，男，福建福清人，身份证号码：362204XXXXXXXXXXXX，深圳福田某建材公司法定代表人、主要负责人。（四）政府相关部门的履职情况深圳市建筑工程质量安全监督总站于 2022 年 6 月 29 日开始介入涉事工地监督，至 11 月 18 日，共签发 10 份责令整改通知书，2 份停工整改通知书，6 份省动态扣分。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2022 年 3 月 17 日，某建筑工程公司与深圳福田某建材公司签订模板采购合同，约定由深圳福田某建材公司为涉事工地供应木模板并组织卸货。11 月 16 日，某建筑工程公司向深圳福田某建材公司订购一批木模板（数量 2500 张，尺寸为 1830*915*15mm），深圳福田某建材公司接受订单之后向其合作公司江门市蓬江区某贸易公司调拨了一批木模板运往涉事工地。为节省运费，深圳福田某建材公司调拨的木模板数量为 3570 张（85 张堆叠打包为一垛，共计 42 垛，除涉事工地所需的 2500 张之外，其余计划供应其他工地）。11月18日上午该