云城区安塘街云浮市雅文石材有限公司“1·21”事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com云城区安塘街云浮市雅文石材有限公司“121”事故调查报告2018 年 1 月 21 日 13 点 25 分左右，位于云城区安塘街石材基地的云浮市雅文石材有限公司（以下简称“雅文公司”）发生一起吊装作业事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 70 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，由云城区人民政府批准成立了云浮市雅文石材有限公司“121”事故调查组（以下简称“事故调查组”）全面负责该起事故调查工作。事故调查组由区政府牵头，由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、安塘街道办、安塘派出所、安塘安监所等多个职能部门派员组成，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故发生单位概况欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com雅文公司，位于云城区安塘街赤村村委格木桥第三路（地号：04-02-0315），2014 年 5 月注册成立，法定代表人是任小冰，主要经营范围是销售板材、荒料，该公司在经营场所开展石材加工业务,存在超范围经营行为。该公司有建立安全管理架构、安全生产管理制度、安全生产事故应急预案、天车等岗位安全操作规程和条例，有劳动防护用品发放书面记录，有培训会议书面记录，但安全生产责任制不完善、未建立事故隐患排查治理台账、未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、对相关管理制度落实不到位。（二）事故相关人员情况任小冰，女性，汉族，38 岁，云浮市云城区云城街道金龙桥村人，是厂房土地业主，也是雅文公司的法定代表人,但其没有参与该公司的运营和管理，李伍贵，男性，汉族，54 岁，云浮市云城区云城街道人，厂房转租方。黄桂焕，男性，汉族，37 岁，云浮市郁南县东坝镇沙埇村委冬瓜塘村人，是雅文公司的实际控制人和主要负责人。刘永森，男性，汉族，41 岁，云浮市云安区高村镇下灯村人，是雅文公司的厂长。何振常，男性，汉族，39 岁，云浮市云城区安塘街珍竹村人，从事承接石材加工业务,何振常与雅文公司签订了 石线加工承包合同（见附件 1），承包了该公司的对破、成型、抛光、磨直边、封膜和装箱等业务。其在事故中已经死亡。（三）任小冰、李伍贵、黄桂焕和雅文公司的关系欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com2012 年李伍贵与原土地业主签订了 10 年的租赁合同并在该土地上建设了钢结构厂房，任小冰 2014 年购买了该土地后，该租赁合同一并转给了任小冰，土地租金由任小冰向李伍贵收取。2015 年 2 月 1 日由于李伍贵不再经营石材厂，将厂房转租给黄桂焕经营，厂房租金由黄桂焕支付给李伍贵，李伍贵再支付土地租金给任小冰。同年在 2015 年 7 月因李伍贵需要更名原变压器名称，黄桂焕向任小冰提出使用雅文公司的营业执照，这样与变压器名称一致，当时任小冰以该公司名义和黄桂焕签订协议（见附件 2），黄桂焕无偿使用雅文公司的营业执照开展生产经营活动，任小冰不参与该公司的任何的生产经营管理和收益，公司的经营管理、安全问题和收益等由黄桂焕负责。任小冰虽是雅文公司的法定代表人，但黄桂焕才是该公司的实际控制人和主要负责人。上述各方均未签订专门的安全生产协议。（四）现场勘验情况出事地点位于雅文公司厂内的板材堆放区雅士白板材与紫罗红人造石板材之间的过道处；何振常事发时没有佩戴安全帽；雅士白板材表面有一片血迹，血迹高度为 1.45 米，板材之间的地面有大量血迹，倾倒的紫罗红板材没有破碎，已被扶回原来位置，其表面也溅有血迹；板材之间的过道为0.9 米宽；雅士白板材规格为 2.73 米1.84 米0.044 米，紫罗红板材的规格为 2.75 米1.84 米0.044 米；板材上方有一台桥式起重机，该起重机吊钩上挂着一个板材夹，板材夹张开，可正常使用。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com（五）事故中的桥式起重机情况雅文公司提供的桥（门）式起重机定期（首次）检验报告（报告编号：BQD-W01702586）显示：事故中的桥式起重机属于电动单梁起重机，设备型号规格为 LD5-24.58A3，设备代码为 41704453002013090027，使用登记整编号为起粤WF6433，检验日期为 2017 年 8 月 29 日，检