遂溪县北坡林记汽配店“8·6”物体打击事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com遂溪县北坡林记汽配店“86”物体打击事故调查报告2022 年 8 月 6 日下午约 15 时 30 分，遂溪县北坡林记汽配店发生一起因操作不当，导致医用氧气泄漏的物体打击事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失105 万元。8 月 7 日，遂溪县人民政府根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令）、广东省安全生产条例等有关法律法规之规定，成立了由县政府办公室、县应急局、县公安局、县人社局、县市场监管局、县总工会和北坡镇人民政府等单位人员组成的遂溪县北坡林记汽配店“86”物体打击事故调查组（以下简称调查组），调查组邀请县检察院和县纪委监委派人参与事故调查工作，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。具体调查情况如下：一、事故相关单位和相关人员基本情况（一）相关单位基本情况1.遂溪县北坡林记汽配店（下称林记汽配店）欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com林记汽配店成立于 2018 年 8 月 21 日，经营者为林*，注册地址为遂溪县北坡镇中兴路，企业类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围包括零售：汽车配件。该店日常由林*的母亲袁*经营。2.湛江世纪双龙工业气体有限公司（以下简称双龙公司）双龙公司是此次事故中的气体经营单位，成立于 2013年 1 月 7 日，注册资本为 50 万人民币，法定代表人为叶*，注册地址为湛江市辖区龙潮村，经营范围包括不带有储存设施经营（门店经营）：危险化学品（具体经营项目按照：粤湛开危化经字【2022】000002 号危险化学品经营许可证核定的范围经营，有效期至 2025 年 1 月 5 日）；销售：化工产品及化工原料（除危险化学品）、日用百货、建筑材料（除危险化学品）、五金交电、电焊条、家用电器、减压阀；装卸服务；无缝钢瓶批发、零售、租赁；废铁回收和出售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)3.遂溪县草潭镇卫生院下六卫生院此次事故中医用氧气的使用单位，注册资本 969 万元，法人代表黄*，公司地址为湛江市遂溪县草潭镇草潭圩，登记管理机关：遂溪县事业单位登记管理局，业务范围：提供医疗与预防保健服务。下六卫生院为遂溪县草潭镇卫生院分院，业务范围：提供医疗与预防保健服务，无法人资格，没有独立的财务系统。（二）其他基本情况4.涉事医用氧气瓶情况欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com涉事医用氧气瓶由北京天海工业有限公司（原北京钢瓶厂）生产制造，瓶体印有清晰可见的检测钢印标志，为合格产品。该医用气瓶瓶体总高 145cm，直径为219，壁厚 5.7mm，瓶重 48.2kg，实际容积 40.2 升，专用阀门齐全，为贮存氧气专用瓶，气瓶编号为 181073-446，由湛江氧气厂按国家标准进行充装氧气，充装完成后气瓶内压为 12.5MPa。该氧气瓶持有氧合格证，合格证上信息显示：执行标准中国药典 2020 年版第二部批准文号：国药准字 H44025350，生产日期2022 年 6 月 23 日，有效期限至 2023 年 5 月，产品批号220623，生产企业湛江氧气厂（湛江市霞山区椹川大道南）。根据以上信息，医用氧气瓶的质量符合相关规定。氧气瓶技术标准情况：根据气瓶检验报告及查验气瓶瓶身喷印的信息显示，该氧气瓶的下一次检验日期为 2025 年 5月，属在有效的检验日期内使用，符合特种设备安全技术规范要求。5.相关许可情况2020 年 9 月 4 日，湛江氧气厂取得药品生产许可证、气瓶检验报告，所生产的气体和使用的气瓶均属合法。湛江世纪双龙工业气体有限公司持有危险化学品经营许可证，有效期为 2022 年 1 月 6 日至 2025 年 1 月 5 日。双龙公司共有 2 辆危化品运输车辆，道路危险货物运输驾驶员 3 名，道路危险货物运输押运人员 2 名，具备相应经营资质。6.配送情况欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com双龙公司经营医用氧气和工业气体，公司配有专门的运输车辆。双龙公司与草潭镇等卫生院签订医用氧气供销合同，向各卫生院供应医用氧气，由于路途较远，双龙公司从湛江氧气厂提取医用氧气后，把林记汽配店作为中转点进行配送，并委托林记汽配店代为配送至各卫生院。7.现场勘察情况事发地点位于遂溪县北坡林记汽配店西面的一个小巷子内（东西方向宽为 1.2 米，南北方向长为 20 米），林记汽