中山市南头镇正兴路“3·17”一般生产安全事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com中山市南头镇正兴路“317”一般生产安全事故调查报告2021 年 3 月 17 日，中山市南头镇正兴路 101 号的中山市恒睿五金模具厂生产车间内发生一起一人死亡的事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、南头镇应急管理局等有关部门组成的中山市南头镇正兴路“317”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市恒睿五金模具厂。中山市恒睿五金模具厂，类型：个人独资企业，住所：中山市南头镇正兴路 101 号，统一社会信用代码：914420003379453258，投资人：马月红，成立日期：2015 年05 月 21 日，经营范围：生产、加工、销售：五金模具、五金制品、家用电器及其配件、燃气灶具。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)（二）死者身份信息。韦光小，性别：男，民族：壮族，出生日期：1976 年 1月 15 日，公民身份证号码：*，户籍地址：欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com贵州省从江县*，中山市恒睿五金模具厂工人。二、事故发生经过2021 年 3 月 17 日 8 时 50 分许，中山市恒睿五金模具厂冲压工韦光小在操作 800 吨油压机作业过程中被该油压机中弹出的铁块击中胸部受伤，经送中山市广济医院抢救无效死亡，死亡原因为气管断裂。经调查，结合专家分析，冲压工韦光小在操作油压机生产抽油烟机油网过程中发现产品开裂，就停止生产，将一块约 130mm*100mm*30mm 的长方体铁块放入油压机上下模之间，试图支撑上下模，让模具退料板落下。但韦光小并未停机，也未将设备开关打到点动位置，未将放入上下模具之间的铁块取出，就按动设备操作按钮合模（设备在自动状态），上下模之间放入的铁块受压弹出，击中操作工韦光小胸部，导致事故发生。三、事故原因（一）直接原因。中山市恒睿五金模具厂冲压工韦光小违规操作，在设备自动状态下未将临时放入的铁块取出的情况下按动合模按钮导致事故发生。（二）间接原因。1.中山市恒睿五金模具厂安全生产教育培训不到位，没有进行安全规章制度和操作规程的培训。2.中山市恒睿五金模具厂未制定生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除生产安全事故隐患。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com3.中山市恒睿五金模具厂投资人马月红未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，中山市南头镇正兴路“317”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市南头镇正兴路“317”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约 104 万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了中山市恒睿五金模具厂在安全生产管理上存在的漏洞，对事故发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市南头镇正兴路“317”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法有关规定，对中山市恒睿五金模具厂进行行政处罚;中山市恒睿五金模具厂为个人独资企业，依据中华人民共和国个人独资企业法第二条，个人独资企业，是指依照本法在中国境内设立，由一个自然人投资，财产为投资人个人所有，投资人以其个人财产对企业债务承担无限责任的经营实体。本案中中山市恒睿五金模具厂的主要负责人就是其投资者马月红，若既处罚个人独资企业又处罚其主要负责人会由于两者欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com身份重叠、同一，而导致出现双重处罚的情形，因此建议不再对中山市恒睿五金模具厂的主要负责人马月红进行行政处罚。七、事故防范和整改措施中山市恒睿五金模具厂应全面落实安全生产主体责任，制定单位安全生产教育计划，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取管理、技术措施，加强事故隐患排查治理，防范类似事故的发生。