第六章水上交通事故案例原调查报告.pdf

广元市白龙湖“6.4”重大沉船事故调查报告 2016 年 6 月 4 日 14 时 40 分左右， 四川省广元市利州区 三堆镇自然人周丕强、周丕东（周丕强胞弟）所有的“川广 元客 1008”船（自命名“双龙号”）从白龙湖小三峡景区开 往盐井溪码头， 当航行至张家嘴水域时翻沉， 造成 15 人死亡 （事发时，船上共有 18 人，经各方全力搜救，3 人生还，1 人因抢救无效死亡，14 具遇难者遗体全部找到） 。 事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理马凯，国 务委员王勇， 国家安全监管总局局长杨焕宁、 副局长孙华山， 交通运输部部长杨传堂、副部长何建中，省委书记王东明、 省长、常务副省长王宁、副省长刘捷等领导作出重要指示批 示。要求抓紧搜救失踪人员，查明事故原因，举一反三，加 强安全生产管理，杜绝类似事故发生。6 月 4 日晚，副省长 杨洪波率队赶赴现场指导事故处置工作。6 月 5 日，国家安 监总局、交通运输部相关负责同志赶赴事故现场，帮助指导 事故救援和事故调查工作。 经四川省人民政府批准，成立了广元市白龙湖游船翻沉 事故调查组（以下简称调查组） ，由省安全监管局牵头，监察 厅、 公安厅、 交通运输厅、 住房城乡建设厅、 省旅游发展委、 省总工会、省政府应急办和广元市人民政府等有关方面组成， 并聘请气象、航运等安全专家参加。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则， 紧紧围绕“人、 船、 环境、 管理”等关键要素， 分析梳理社会重点关注的热点问题，不断充实加强调查力量， 深入细致开展谈话问询和勘验测绘取证鉴定，科学分析论证。 调查期间，先后调阅了大量船舶、企业和有关单位的原始资 料；对生还旅客及同水域相邻船舶有关人员和周边目击者进 行逐一调查取证；调取附近金洞乡气象观测站及利州区地方 海事处自建的 4 个风速风向观测点数据进行气象数据分析； 对沉船和盐井溪码头的视频监控系统硬盘进行司法鉴定；问 询事故相关人员 70 余名，取得笔录 100 余份、书证材料 300 余份。 调查组先后召开各类会议 70 余次， 对调查情况进行反 复研究论证，在此基础上形成了调查报告，并组织专家进行 了论证。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故水域气象情况 1气象观测站（风速风向监测点）设置情况。在事故水 域附近一共设置有 5 个气象或者风速风向监测站 （点） ， 分别 是广元市气象局设置的金洞乡气象观测站，广元市利州区地 方海事处自建的 4 个风速风向监测点 （14 号风速风向监测 点， 仅记录每小时内出现的最大风值） 。 其中金洞乡气象观测 站距事故水域约 3900 米； 1 号风速风向监测点距事故水域约 600 米，2 号风速风向监测点距事故水域约 1600 米，3 号风 速风向监测点距离事故水域约 1300 米， 4 号风速风向监测点 距事故水域约 2700 米。 2事故水域气象信息情况。气象资料显示：事发前后， 广元市先后受一条自西北向东南方向移动的多单体对流风 暴群天气系统影响，出现了突发短时阵性大风等强对流灾害 性天气， 加之复杂地形影响， 导致短时阵性大风局地性很强。 风速在短时间内急剧增强，最大瞬时风速达 33.5 米/秒（对 应风力等级为 12 级） ；风向南西南。附近气象观测站气象资 料显示，事发时，白龙湖附近区域同时出现了雷电、短时强 降水、气温陡降等天气现象。 （1）风。 气象观测站实测情况：从图 1、图 2 可见，14 时至 15 时，沿途 5 个气象观测站（风速风向观测点）均出现了风速 陡增的情况；风向的转变受地形影响较大，无固定规律。其 中，距事故发生地最近的 1 号风速风向监测点（距事发地约 600 米） ， 在 14 时至 15 时间测得的瞬时极大风速由 1 小时前 的 5.1 米/秒陡增到 33.5 米/秒（12 级） ，风向南西南；金洞 乡站（直线距离约 3900 米）在 14 时至 15 时间测得的瞬时 极大风速由 1 小时前的 3.2 米/秒（13 时 02 分出现，风力 级）陡增到 17.5 米/秒（14 时 52 分出现，风力 8 级） ，风向 东北。 图 1 金洞乡站与海事 1-4 号测风站风速资料对比图 图 2 金洞乡站与海事 1-4 号测风站风向资料对比图 雷达数据分析情况。从广元雷达站经事故发生点的径 向方向所作的雷达反射率因子垂直剖面图（见图 3）显示， 在 14 时 38 分 47 秒（事发临近时刻） ，在事发地点西北方向 520 千米范围内为一强对流风暴，大于 40dbz 强度的回波 高度达到了 9 千米以上，到 14 时 44 分 04 秒，强对流风暴 移至事发地附近， 且强回波中心快速下降； 径向速度图表明， 在事发地西北方向有大于等于 20