溧阳市宏瑞精密铸造有限公司620一般坍塌事故调查报告.docx

溧阳市宏瑞精密铸造有限公司2020年6月20日一般坍塌事故调查报告 2020年6月20日6时40分，溧阳市宏瑞精密铸造有限公司进行扁钢装车作业时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月25日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和埭头镇人民政府为成员单位的溧阳市宏瑞精密铸造有限公司“620”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及单位和死亡人员情况 1．溧阳市宏瑞精密铸造有限公司（以下简称宏瑞铸造公司）：核准日期2016年02月26日，注册资本3000万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人彭跃明，统一社会信用代码为913204816933120496，住所位于溧阳市埭头工业集中区钢厂路2号，经营范围:合金铸件生产、精加工，机械加工，钢材销售。 2．死亡人员情况：戴志明，男，1957年3月16日出生，户籍地：溧阳市昆仑街道陶家村委大山下村119号，身份证号320423********6810，汉族，2020年3月到宏瑞铸造公司，事发前在该公司从事保卫兼职装货工作。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失138万元。 （二）公司安全管理情况 宏瑞铸造公司总经理由法定代表人彭跃明担任，安全员由彭科担任。公司设置生产科、销售科、财务科，负责人分别为彭跃明、杨锁林、姜雪英。生产科下设置下料车间和制作车间，负责人分别为黄伸明和黄先磊。公司未制定书面安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未编制年度安全投入预算。未对员工开展安全培训教育，未建立培训档案资料，安全教育平时主要以口头提醒为主。 （三）事故现场情况 事故发生于溧阳市埭头镇钢厂路2号，该厂房由彭跃明从溧阳市瑞丰镍合金有限公司租用，双方口头约定租金每年人民币30万元，主要用于宏瑞铸造公司扁钢的生产销售，该厂房东西长120米，南北宽18.5米，东侧为原料堆场，中部为加热炉作业区，西侧为打包线、成品堆场和出货区域，打包线位于北侧，堆场和出货区位于南侧，堆场南北宽6.5米，东西长20.5米，案发点位于成品堆场中部，距堆场南侧5.5米，东3.5米，西测17.5米，东侧堆放4040条形钢五排，每排有四扎自上而下堆放，每排中间间隔10厘米，西侧堆放25排，每排有四扎自上而下堆放。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2020年6月20日早上，因客户需要提取4040型扁钢，彭跃明赶到公司车间，看到客户货车已经到现场，即刻安排戴志明用行车进行扁钢吊运装车，戴志明用遥控器将行车移到需要装车的扁钢上方，随后彭跃明和戴志明在扁钢两侧捆扎吊索，突然西侧扁钢开始往南倾倒，彭跃明及时躲避，跃身跳到东侧堆放的扁钢上，戴志明未能及时逃离，左脚卡在两捆扁钢的缝隙，倒塌的扁钢压在其左手和左腿部，左腿变形，手臂处大量出血。 （二）事故现场处置情况 事故发生后，彭跃明准备控制行车将压在戴志明身上的扁钢移走，由于戴志明将行车遥控器抓的紧，未能取出，公司芮浩金、芮小明、芮桂林等人也陆续赶到现场，一起从戴志明手中取出行车遥控器，芮浩金指挥芮小明操作行车将扁钢移开，芮桂林等人将戴志明的腿部从扁钢下抽出，合力将其抱到公司厂房门外。期间芮浩金拨打了120急救电话，120到达现场对戴志明进行抢救，经抢救无效死亡。 （三）善后处理情况 目前，经各方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 1．宏瑞公司扁钢堆放不牢靠，在受到捆扎吊索的轻微外力下发生倾倒。 2．戴志明站于危险区域内捆扎吊索，在扁钢发生倾倒时无法及时逃离。 （二）间接原因 1．宏瑞公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位安全规程。 2．宏瑞公司未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对戴志明进行安全生产教育和培训，其不具备必要的安全生产知识和安全技能。 3．宏瑞公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除货物装车作业过程中存在事故隐患。 （三）事故性质 经事故调查组认定，溧阳市宏瑞精密铸造有限公司“620”一般坍塌落事故是一起生产安全