溧阳非凡新型建材有限公司527一般淹溺事故调查报告.docx

溧阳非凡新型建材有限公司2018年5月27日 一般淹溺事故调查报告 2018年5月27日，溧阳非凡新型建材有限公司发生一起一般淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币103万。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，于2018年5月28日，由安监局、公安局、市纪委、总工会、埭头镇人民政府等相关部门人员，依法成立了溧阳非凡新型建材有限公司“527”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析查明了事故的经过、原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故单位情况 1.溧阳非凡新型建材有限公司成立于2018年2月11日，经营住所位于溧阳市埭头镇东培路28号3幢，经营类型为有限责任公司，法定代表人郭强，注册资本500万元整。经营范围：新型建材研发；蒸压粉煤灰加气砼砌块、蒸压砂加气砼砌块、加气砼保温砂浆的生产销售。该公司现有员工90人左右，2017年销售金额约3500万元。 事故车间于2016年3月承建。 2.事故发生车间情况：事故发生在溧阳非凡建材有限公司制浆车间粉煤灰库，制浆车间粉煤灰库为全钢结构厂房，呈东西走向，全长约70米。车间主要设备为两台搅拌机（22kw8G后桥式搅拌机），由搅拌机、水泵、操作平台等组成。该车间共有徐明坤、江成礼两名工人，分别负责搅拌机和铲车操作。死者徐明坤为搅拌机操作工，主要负责搅拌机开关、下料操作、取样检测和抽取成品浆。 3.死者基本信息：徐明坤，男，汉族，1976年1月4日，身份证号522423******31，户籍地址：贵州省黔西谷里镇前华村云丰一组。2017年10月开始担任溧阳非凡建材有限公司制浆工。 （二）企业安全管理情况 溧阳市非凡建材有限公司由总经理刘海洋全面负责公司工作，生产厂长乔伟负责企业生产工作，车间主任乔明和安全员周益负责生产一线的安全管理。 （三）制浆流程和设备情况 制浆工序：通过渣浆泵从废浆池中抽取适量的废浆到制浆池，然后通过铲车加入适量的粉煤灰在制浆池，通过制浆池中的搅拌机进行搅拌达到要求的浓度，取样检测，浓度达到要求后再通过制浆池中的渣浆泵将制好的成品料浆抽到储浆罐中。 取样工序:制浆工用取样器通过制浆池边上筛网从制浆池边缘取样（取样器长1.2米，前段取样勺约15公分，由钢管和钢筋制成）。 制浆池情况：制浆池直径3.5米，深约2米，其中搅拌机直径为2.86米，运行速度每分钟25圈，搅拌机距离制浆池边32厘米。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2018年5月27日7时，徐明坤和江成礼上岗作业，至上午10时16分，江成礼开铲车去其他车间作业，此时成品浆已制好，徐明坤用取样勺舀取成品浆检测成品浆是否达标。在其对南部的制浆池取样过程中，取样勺被正在运转的搅拌机带到，导致其身体失衡连同取样勺从制浆池侧面跌入制浆池内。11时20分左右，中控室罗和亭发现制浆区无人作业，电话联系徐明坤，电话无人接听。于是电话联系车间主任乔明前往制浆车间核查情况。在制浆车间，乔明发现制浆池浆已制好，但是无人抽浆，于是将两个制浆池内的灰浆抽入储浆罐内，在南边的制浆池灰浆抽完后，发现徐明坤在制浆池内，且已无生命迹象。 （二）事故应急处置情况 发现徐明坤在制浆池内后，车间主任乔明打电话通知厂长乔伟和总经理刘海洋，刘海洋立即拨打了120和110。并组织人员将徐明坤拉出制浆池。120急救车赶到后，医生当场确认徐明坤已死亡。 （三）善后处理情况 事故发生后，埭头镇人民政府成立了工作组，协助企业做好死者家属的接待安抚工作。目前死者赔偿工作已经完成。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 1、溧阳非凡新型建材有限公司制浆工徐明坤安全意识淡薄，因操作不当，在取样过程中未停机，违规作业，跌落到制浆机正在运转的制浆池内，未被及时施救。 2、溧阳非凡新型建材有限公司未按照《固定式钢梯及平台安全要求第三部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）的要求，在制浆池临边设置安全防护栏。 （二）间接原因 1.溧阳非凡新型建材有限公司未针对制浆岗位制定完善的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业者告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。 2.溧阳非凡新型建材有限公司对工人安全教育不到位，未开展“三级”培训教育，工人缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识。 3.溧阳